学习比较：包裹性胸腔积液，如何使用尿激酶？
引言：
多指结核性胸膜炎未能及时诊断或未能合理治疗，胸腔产生胸水而吸收慢引起胸膜肥厚粘连，从而形成纤维包裹 。
胸腔积液类型多为渗出型和漏出型，明确胸腔积液性质的病因对诊断极为重要。
渗出液的病因较多，活动期的结核、细菌感染以及肺部恶性肿瘤较为多见。
胸腔积液的分类和病因
鉴别漏出液和渗出液 符合下列三项标准中任何一项者定为渗出液(Light’s标准):
①胸腔积液蛋白与血清蛋白之比>0.5;
②胸腔积液LDH>200U/L或大于正常血清LDH最高值2/3;
③胸腔积液LDH与血清LDH之比>0.6。
胸腔积液病因诊断流程
胸水由壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。
胸腔积液中的纤溶-凝血系统失调是引起胸膜纤维化的重要原因。
包裹性性积液中含有大量的纤维蛋白，其作用不仅仅是在胸膜纤维化进程中于脏层和壁层间形成网络状粘连点，促进多房性胸膜腔积液形成，而且纤维蛋白，纤维蛋白原以及它们的降解产物含有一些其它易被忽视的炎性作用，如充当趋化物，影响血管通透性，促进纤维细胞黏附和增殖以及产生胶原蛋白，粘多糖等。
✪结核性胸膜炎
结核性胸膜炎患者因对结核菌产生炎症反应及超敏反应，胸膜充血，血管通透性增加，白细胞浸润，组织因子表达增加，纤维蛋白及浆液渗出增多，纤维蛋白及其降解产物沉积于胸膜致壁层淋巴管微孔回流障碍。✪脓胸
病原菌在胸腔积液中大量增殖，炎性细胞大量渗出可导致脓胸，尤其在机体吞噬防御功能严重受损时增殖和渗出增加。脓胸的形成被认为分成3 期：
第一期为渗出期，即脓液的形成；
第二期为纤维包裹期，即纤维蛋白沉积并包裹分隔成小脓腔；
第三期为组织机化期，即由于纤维细胞增生和瘢痕形成导致肺活动受限 。
包裹性胸腔积液内含有大量的纤维蛋白，由于纤维蛋白大量沉积，胸水黏稠，纤维蛋白网形成，形成蛋白膜、条索，炎性细胞趋化，导致胸腔分隔包裹成了多个房腔。
这不仅使胸腔积液清除更加困难，纤维组织包裹致使积液与脏壁层胸膜分开，还影响了其自身吸收，导致治疗更加困难。
胸腔积液还可能引起胸廓塌陷畸形、胸膜增厚、粘连等问题，严重影响患者的心肺功能。
诊断、评估脓胸时胸部放射学和超声影像学很重要。
对探测少量胸腔积液超声的作用更为有效，即可区分游离的液体和胸腔渗出，又可区别渗出和肿块。
B超检查显示无回声或低回声带,与产生回声的脏层胸膜或肺组织形成界限,易于鉴别,对判断胸腔积液的准确性优于X线检查,并能多次反复检查,随访疾病演变和治疗效果。
因胸腔积液被纤维组织包裹，一般药物很难渗入到积液中发挥作用，此时采胸腔穿刺术治疗成为必要治疗手段。07穿刺引流工具的选择
★中心静脉导管的优势：
中心静脉导管由聚氯酯材质制成
具有良好的组织相容性，组织、血管的损伤甚微，
操作简单、用时短且不受体位的限制，
可以一次性完成液体引流，
也不需要做皮肤切口，对机体损伤极小，
减少了患者反复穿刺的痛苦，降低了损伤肺脏的风险。
★中心静脉导管安全性高的原因：
其结果可能由以下因素引起：
(1)采用斜行进针法，即套管针向足端倾斜斜行刺人肋膈角肺底部位，最大限度地抽尽了积液；
(2)由于个体差异化，患者胸腔内纤维蛋白的含量各有不同，因此降解时问也不尽相同，胸部超声可动态检测胸腔内注入尿激酶后纤维蛋白降解情况，选取抽液的最佳时问，加快积液消失；
(3)采用中心静脉导管引流，避免了因盲目穿刺所致的积液残留；
(4)使用尿激酶治疗，可避免多层性包裹形成，且降低了胸腔积液的黏稠性，使胸腔积液彻底排出。
08尿激酶为何物？为内源性纤溶物质,直接作用于机体纤溶系统,使纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶,从而将纤维蛋白凝块降解为纤维蛋白降解产物,使血栓溶解。
尿激酶的纤溶作用无特异性,也会使血浆纤维蛋白原和某些其他血浆蛋白质降解。
尿激酶为肾脏产生的一种蛋白质,可从尿中提取 (国产尿激酶均通过此途径制成),也可经人类肾细胞组织培养技术制成。
机理是它可降解胸膜腔内的纤维蛋白，通过降解纤维蛋白达到降低胸膜腔积液粘稠性，清除胸膜的粘连和间隔形成，保证胸膜腔引流通畅，增加胸膜腔引流量，使肺得以重新复张，保护肺功能。10尿激酶何时开始被使用
国外胸膜腔内注入纤溶酶原激活物作为治疗胸腔积液的辅助手段始于50年前，主要运用的是链激酶和尿激酶 。
1949年， Tilltt和Sherry在治疗急性纤维蛋白性胸膜 炎、脓胸和血胸时首次运用了SK。
1962年得到美国胸科学会 的认可。
1989年Moulton等首改运用UK治疗胸腔积液.
尿激酶与普通肝素的比较
朱贵朝评价肝素以及不同剂量尿激酶对结核包裹性胸腔积液的疗效，结果发现结核包裹性胸腔积液腔内注射尿激酶明显优于胸腔积液内注射普通肝素，可有效减少胸膜增厚及粘连。12药物比较2
链激酶和尿激酶比较
尿激酶在治疗感染、结核、肿瘤等各类原因导致的渗出性胸膜炎在国内外应用均取得了良好疗效，
但如何确定尿激酶的最佳剂量、胸腔给药后是否需要夹闭导管、夹必的时间是多少，以及尿激酶的应用疗程等尚无指南推荐或是专家共识。
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吴春风比较胸腔内注入高低不同剂量尿激酶、作用不同时间治疗包裹性胸腔积液的临床疗效，结果发现对于包裹性积液患者，采用 25万U尿激酶腔内注射作用4h 较安全、有效。14置管方法及细节利用胸腔静脉导管穿刺针顺着穿刺点垂直进针，顺着穿刺针将导丝引入，通过扩皮器进行皮肤扩张，顺着导丝送入中心静脉导管，深度达9cm左右，将导丝抽出，通过注射器回抽导管尾端，如果有液体流出证实中心进门导管头端处于胸腔内，利用缝线将导管固定，连接好引流袋与中心静脉导管尾端，在床旁悬挂好引流袋，高度保证低于穿刺处。
第1次引流积液量为700ml，之后每次引流量保持在1000 ml以下
引流完成后每次选取20-25万单位尿激酶和20m1生理盐水制作成混合液后顺着导管向胸腔中注入，之后将引流管央闭.
指导患者适当变换体位确保胸腔中尿激酶均匀分布，保证和临近组织完全接触，实现多房组织的遥一溶解、分隔.
出现血性胸水，原因：胸膜增厚而闭塞的毛细血管得到迅速灌注，出现了再灌注性出血。
引流处有疼痛感，考虑因尿激酶治疗，组织脱落所致。
处理：
暂停使用尿激酶。
减少给药剂量，但应延长尿激酶胸腔保留时间，可在给药24ｈ后放胸水，并嘱患者给药后适当翻身。
无效，胸腔积液减少≤50％，多房分隔未见减少
有效，胸腔积液减少>50％，多房分隔数目减少
显效，胸腔积液消失，多房分隔消失
17引流仍无效，怎么办？利用胸腔穿刺抽液并注射尿激酶来清除胸膜中增生的纤维成分以利积液引流。但有时仍不能达到理想的治疗效果，需要通过手术清除包裹的积液、解除束缚肺组织的纤维板，使肺组织充分复张。
目前，对于手术时机的判断仍存在争议。长时间且无效的内科治疗，患者对某些药物会产生耐药性，还会因结核播散而导致失去手术治疗的时机，延误或失去治愈的机会。
但术前未经充分化疗而过早手术，
不仅可能会造成结核播散、脓胸、支气管胸膜瘘等术后并发症的增多，
还可能使部分能够通过内科化疗而治愈的患者接受不必要的创伤与疼痛。
术前化疗时间是影响手术时机的最主要因素之一。
参考文献：
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尿激酶治疗包裹性胸腔积液患者1例.李杰等.临床合理用药 2018年12月第11卷第12 期中
胸腔内注入不同剂量尿激酶作用不同时间治疗包裹性胸腔积液的疗效.吴春风.中国老年学杂志 2015 年10月第35卷
中心静脉导管联合尿激酶在多房分隔型结核性胸腔积液中的应用价值.黄 晖.微创医学2020年第15卷第3期
尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液不同时间后手术治疗的疗效分析.刘鑫等.临床外科杂志 2016年 44月第24卷第44期
内科学.第9版
诊断学.第9版
文/图：啰嗦
类型：学习笔记