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这个病例是胸水还是胸膜肥厚？CT如何鉴别？

王生成 离床医学 2023-11-22

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某二甲医院呼吸内科主任说，放射科的医生时常将胸腔积液（胸水）误报为胸膜肥厚，到底是什么情况呢？

我们且看王生成老师给我们分享的经验。

先来看一下这个病例的胸部CT：

          左右滑动查看更多（点击图片可放大图）

一般来说，胸膜肥厚和中~大量胸腔积液在CT下非常好鉴别。
当极少量胸水时，有时确实难以和胸膜肥厚鉴别，但绝大多数情况下，就算是（极）少量胸水，根据纵膈窗下的病变密度、CT值、靠近肺边缘的表现、病史等细节可以作出鉴别。

其实，根据厚度（液面宽度）、密度特点，这个病例明显就是胸水，鉴别起来并不难，因为一般胸膜肥厚不会那么厚，且密度不会那么低。


不知道影像专业的医生为什么会发错报告，但也在一定程度上反应了胸膜肥厚和少量胸水鉴别的重要性和具有一定难度。



下面分享一下自己对这两者的鉴别方法：

1、看密度

没有条件测CT值时，我们可以通过肉眼对比病变区和周边软组织（如肌肉）的密度，很快就能做出判断。

胸水的密度一般较低，而且和肌肉组织密度的差别往往很明显。

也就是说，因为肌肉的密度比胸水的密度高，在纵膈窗下，胸水的颜色呈灰色，而肌肉呈灰白色，两者的色差还是相对比较明显，而胸膜肥厚则与软组织的密度（色差）差不多。

2、看靠近病变的肺组织。

如果是胸水，靠近胸水的肺组织往往是呈比较光滑的弧形，或者因为受胸水压迫，沿着靠近胸水的肺组织可出现渗出灶。

如果是胸膜肥厚，虽然与之靠近的肺组织也可以呈弧形受压，但往往弧形较短，且靠近胸膜肥厚的肺组织通常呈不那么光滑，常有局限性突出或内凹，肺组织一般不会沿着胸膜肥厚出现渗出灶。

3、看厚度

胸膜肥厚的厚度往往较薄，且不一定在最重力部位，而胸水可薄可厚（往往较厚），且一般是在最重力部位，但极少量的包裹性胸水和局限性胸膜肥厚有时难以鉴别，可结合其他方法。


4、看CT值

上述三种方法都是通过肉眼可以观察判断，不放心且有条件的情况下可以测其CT值。
胸水的CT值一般在0左右，很多时候是负值，而胸膜肥厚是正值，且数值比0大很多。

5、看胸部超声

胸部超声可以帮助判断是否为胸水，但超声受人为技术水平因素影响较大，且极少量时，很多超声科医生也很可能看不出来。

6、俯卧位CT

当难以鉴别时，让病人取俯卧位再拍一次，因为重力作用，俯卧位时，胸水会移到前胸部，而胸膜肥厚不会出现位置转移，这是非常好的鉴别方法，但因为增加病人费用等原因，临床上很少去这样做。

要想鉴别是胸水还是胸膜肥厚绝大多数情况下并不难。上述方法的前三种是用肉眼看，可以综合其中2种或2种以上基本就可以判断，后面三种方法可以直接或结合其他方法来鉴别。

因为写此文用的时间较短，可能有的方法因为一时想不起来而没有介绍，或者因为本人水平有限说的不一定正确，欢迎指正。

你还有什么鉴别方法呢？或者有什么问题或困惑，也欢迎留言交流或加入我的微信交流群共同交流学习。
作者：王生成 儋州市人民医院呼吸内科

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