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BMJ病例学习：甲状腺毒症的一个意外原因
大招施展
| 甲状腺结核发病率总体很低的原因可能为 : |
| ①甲状腺血流丰富,富氧及高碘环境都不利于结核杆菌的生长繁殖; |
| ②甲状腺内缺乏网状内皮细胞,不易受结核杆菌侵袭; |
| ③甲状腺滤泡内胶体能够阻止结核杆菌的活动性，而且对其他部位结核病及时抗痨治疗,减少了结核病的血源性播散。 |
| 但近年研究发现，HIV诱导人体免疫抑制时肺外结核的患病率明显增加,HIV阳性患者合并结核感染时,其肺外结核患病率可达45%~75%,可能成为诱发甲状腺结核的原因之一。 |
感染途径
| 以下几点有助于诊断： |
| ①甲状腺肿大伴质硬不规则的包块。 |
| ②有结核病全身症状或有结核病史,尤其是肺结核与颈淋巴结结核者。 |
| ③青壮年，尤其女性，病程较长,多在1年以上。 |
| ④病程中患者自觉疼痛或局部有压痛感。 |
| ⑤结核菌素皮试呈强阳性。 |
| ⑥B超见病变内部回声不均,边界较清晰,周边回声强;彩色多普勒提示甲状腺包块内部血流不丰富。 |
| ⑦甲状腺包块细针穿刺找到郎格罕细胞、干酪样坏死物及间质细胞,脓液抗酸染色如找到抗酸杆菌,未发现癌细胞。 |
| ⑧手术中发现甲状腺周围组织水肿、粘连，甲状腺结节边界不清,结节内有千酪样物;包块虽然侵出甲状腺包膜或浸润周围组织,但是同侧颈区并无明显肿大的淋巴结,或甲状腺包块内有干酪样物。 |
| 姜友定等总结TTB的诊断条件： |
| 1.颈部甲状腺区出现肿块，随吞咽上下活动； |
| 2.PPD阳性或强阳性、ESR明显升高； |
| 3.肿块FNAC或细针穿裁活检见到类上皮细胞、朗罕细胞和干酪样坏死等； |
| 4.穿刺组织标本AFB涂片和(或)培养阳性； |
| 5.切除组织病理检查见到类上皮细胞、干酪样肉芽肿、朗罕细胞等。 |
| 满足(3)、(4)、(5)条件中的其中一项即可确诊为TTB。 |
甲状腺功能测定大多正常，少数功能低下。
甲状腺抗体测定一般阴性，阳性者应考虑为甲状腺炎。
彩色多普勒超声检查：本病形成的病灶内血流不丰富。
CT散在点状钙化灶为结核的一个 重要CT图像
同位素本病表现为无功能状态，失去吸碘能力，故为冷结节。
虽然比较先进的PET-CT技术对于肿瘤及炎症的诊断具有很高的敏感度，但由于甲状腺结核病的临床特征及SUV数据无法从甲状腺癌中区别开来，PET-CT也不能对甲状腺结核病进行有效鉴别。
部分甲状腺结核被误诊为甲状腺癌，但也有报道甲状腺结核与甲状腺癌并存。因此甲状腺结核病人要仔细检查，预防漏掉甲状腺癌的诊断断。
单纯的肉芽肿不是TTB诊断的金标准，肉瘤样病变、肉芽肿性甲状腺炎、真菌感染和肉芽肿性血管炎等组织中也可见到肉芽肿。较多学者推荐“干酪样坏死、类上皮样细胞肉芽肿”为病理诊断标准。
切除的甲状腺组织病理检查、细针穿刺针吸细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAc)、细针穿刺组织活检、切除或穿刺的甲状腺组织的AFB涂片和(或)培养等均有很高的诊断准确性，国内外文献中的绝大部分患者均是经这些方法而确诊，临床诊断病例和疑似诊断病例罕见。
TTB确诊后还应判定是否合并或继发于其他部位的结核病。
参考文献：