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病例分享:“鹅口疮”?这词怎么来?中美指南如何治疗?

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22

教材提到的鹅口疮

《传染病学》第9版,在艾滋病章节,有鹅口疮(thrush)这个描述,如下;鹅口疮到底是什么来历呢?




我的实战病例



病原体白色念珠菌

白色念珠菌为人体口腔、胃肠道和阴道正常菌群的组成部分;在体内与其他微生物保持平衡而生存;在大多数个体中,以腐物寄生或共生的形式而存在。

如果由于应用某些药物(例如广谱抗生素或皮质类固醇),或因存在某些病态情况(例如糖尿病或HIV感染),这种菌群平衡被破坏,则内源性白色念珠菌可成为致病菌,引起黏膜皮肤或者深部器官念珠菌病。

白色念珠菌亦可从土壤、医院环境、食品、或其他基质(substrata)检出。


  • 抗生素(预防性和治疗性)和免疫抑制药物与细胞毒性药物的应用;

  • 介入性异物,诸如人造心脏瓣膜、人工关节和血管内监护器;

  • 静脉、动脉、尿道和腹膜插管;

  • 器官移植的不断增多。

皮肤和深部器官念珠菌病,已成为最常见的机会性真菌病。并常伴有消化道和播散性念珠菌病的可能。


黏膜念珠菌病( mucosal candidiasis)

口咽部念珠菌病:包括急性假膜性念珠菌病(鹅口疮)、念珠菌口角炎﹑急慢性萎缩性口炎﹑慢性增生性念珠菌病等临床类型,以鹅口疮最为多见。

1.口腔念珠菌病(oral candidiasis),亦称为鹅口疮(thrush)

好发于口腔黏膜、咽部、颊黏膜及齿龈等处。
特征性损害为伪膜,即由芽胞和菌丝组成的乳白色薄膜,界限清楚,表面易于剥除,剥除后遗留鲜红湿润的基底,膜状物镜检可见假菌丝及孢子。
常见于婴幼儿。

本病与中医鹅口疮、颊口疱、燕口疮及雪口相类似。
  • 《外科正宗》记载:“鹅口疮皆心、脾二经胎热上攻,致满口皆生白斑雪花,甚者咽间叠叠肿起,致难哺乳。多生啼叫。”

  • 《诸病源候论》记载:“小儿出生口里白屑起,乃至舌上生疮,如鹅口里,世谓之鹅口。” “此由脾胃有客热,热气熏发于口,两吻生疮,其疮白色如燕子之吻,故名为燕口疮也。”


2.念珠菌性舌炎(candidal glossitis):

由念珠菌长期感染所致,表现为舌背乳头萎缩,表面光滑,或有白色膜状物略高起。
舌丝状乳头过度角化可形成黑褐色毛状物,称为“黑毛舌”。

3.念珠菌性唇炎(candidal cheilitis):

只发生于下唇,表现为唇红中央部位的鲜红糜烂或唇红及皮肤唇红交界部的小颗粒。

本病与中医夹口疮、燕口疮、煎口疮相类似。
  • 《诸病源候论》燕口生疮记载:“此由脾胃有客热,热气熏发于心,两吻生疮,其疮白色”。


4.念珠菌性口角炎(candidal perleche):

好发于儿童或患有其他严重系统性疾病者。
口角呈灰白色,有浸渍、糜烂或裂痕,基底微红湿润,表面覆有薄痂,患者常伴有核黄素或维生素A缺乏。

与中医“夹口疮”、“燕口疮”、“煎口疮”相类似。
  • 《诸病源候论》燕口疮候记载:“此由脾胃有客热,热气熏发于心,两吻生疮,其疮白色”。



2016年美国 IDSA念珠菌病处置的临床实践指南方案

Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America


121.
轻症患者
克霉唑锭剂每次10 mg,每日5次
或咪康唑口腔黏膜黏附片50 mg置于犬齿窝上方的口腔黏膜表面,每日1次
疗程7-14 d
(强推荐﹔证据级别高)

122.轻症患者备选方案
制霉菌素混悬液( 100 000 U/mL),每次4-6 mL,每日4次
或制霉菌素锭剂每次1~2片(每片200 000 U ),每日4次
疗程均为7-14 d
(强推荐;证据级别中)

123.中重度感染患者
口服氟康唑每日100-200 mg
疗程7-14 d
(强推荐;证据级别高)。

124.对氟康唑治疗后复发病例
可予伊曲康唑口服液每日200 mg或泊沙康唑混悬剂每次400 mg,每日2次,治疗3 d后改为每日400 mg
疗程28 d
(强推荐;证据级别中)

125.氟康唑治疗后复发病例
备选方案为伏立康唑每次200 mg,每日2次
或两性霉素B脱氧胆酸盐口服混悬液,100 mg/mL,每日4次
(强推荐;证据级别中)

126.氟康唑治疗后复发病例的
另一备选方案是静脉滴注棘白菌素类(卡泊芬净首日70 mg,之后每日50 mg ;
米卡芬净每日100 mg ;
或阿尼芬净首日 200 mg,之后每日100 mg)
或静脉滴注两性霉素B脱氧胆酸盐,每日0.3 mg/kg
(弱推荐﹔证据级别中)

127.通常不需长期抑制性治疗。但复发性感染病例如需要长期抑制治疗,可予氟康唑每周3次,每次100 mg
(强推荐﹔证据级别高)

128.HIV感染患者,强烈建议抗逆转录病毒治疗以减少念珠菌感染复发
(强推荐;证据级别高)

129.义齿相关的念珠菌病,抗真菌治疗的同时,消毒义齿
(强推荐;证据级别中)


2020年中国专家共识治疗方案

中华传染病杂志2020年1月第38卷第1期《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》

轻症患者
予1%-4 %碳酸氢钠溶液,0.2%氯已定溶液含漱,制霉菌素悬液(10万单位/ mL)每日4次,每次4-6 mL,疗程为7-14 d。

中重度患者
口服氟康唑200-400 mg/d ,治疗14-28 d。
替代方案可选用伊曲康唑口服液200 mg,每日1次
或泊沙康唑混悬液200-400 mg,每日2次,治疗3d后改为每日1次,
总疗程为14-28 d。

氟康唑治疗无效患者
可给予伊曲康唑口服液( 200 mg/d)、泊沙康唑口服液(初始3 d每日2次,每次400 mg ;
而后400 mg/d ,治疗不超过4周) ,或两性霉素B混悬液(100 mg/ mL,每日4次) ;
也可给予伏立康唑200 mg/次,每日2次。
或棘白菌素或两性霉素B 0.3 mg/ ( kg· d)静脉滴注。

复发性念珠菌口咽炎
可口服氟康唑100 mg ,每周3次。

义齿相关念珠菌病患者,应清洗义齿和抗真菌药物联合治疗。

艾滋病患者为减少复发,尽早抗HIV 治疗至关重要。

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