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病例学习:高热、腹痛男青年,两次复发的肝脓肿?

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22
病例报告

患者,男性,20岁,来自危地马拉。

既往史:

有1型糖尿病,血糖控制不良。

曾有次肝脓肿病史:
第1次,6年前在危地马拉引流;第2次,4个月前在美国引流。
尚不清楚第1次治疗中分离出了什么,但患者在第2次引流后,因肺炎克雷伯菌肝脓肿接受抗生素治疗。没有之前的图片可供比较。


本次发病:

2天前,患者精神状态改变、高热、腹痛和枕部头痛。
患者被发现糖尿病酮症酸中毒和急性肝炎。

腹部CT:肝右叶后段(第6段)有一个不均匀圆形低衰减灶,边界不规则(图1-3),右肺有3个小结节状阴影,表现为感染性。

图1:腹部CT显示肝脏第7节段脓肿。

图2:腹部CT矢状面显示肝脓肿。

图3:腹部CT冠状面显示肝脓肿。

实验室数据有显著意义:白细胞增多伴重度乳酸酸中毒。
血培养:肺炎克雷伯菌阳性。


诊治经过:

患者接受介入放射学引导下的脓肿引流(图4和5),脓液培养分离出了同一种微生物。

图4:腹部CT显示肝脓肿引流物。

图5:腹部CT显示肝脓肿引流后。


好转出院:

患者接受静脉输入抗生素治疗和胰岛素治疗后,症状好转。
患者出院后长期使用抗生素(7周)和胰岛素治疗,并建议患者坚持用药,以达到严格的血糖控制。




疾病介绍

化脓性肝脓肿(pyogenic liver abscess,PLA)曾被认为是一种以大肠杆菌为主要病原的多微生物感染,可导致肝胆道疾病和胃肠道疾病。


近年来,在缺乏潜在的肝胆病理的情况下,肺炎克雷伯氏菌已被发现是侵袭性单微生物隐源性化脓性肝脓肿(PLA)的新发病因。

糖尿病被认为是肺炎克雷伯氏菌肝脓肿(Klebsiella pneumoniae liver abscessKPLA)发生的最重要的独立危险因素,血糖控制不佳有助于提高肺炎克雷伯氏菌的致病性。
这种感染与高死亡率危及生命的转移性并发症有关。
它在美国越来越被承认,在美国的亚裔和西班牙裔人群中更常见
然而,在文献中很少描述复发性KPLA。

在这里,我们描述了一个罕见的、控制不佳的1型糖尿病年轻男性、隐源性肺炎克雷伯菌肝脓肿复发的病例


病例讨论

肺炎克雷伯氏菌PLA是一种新兴的侵袭性综合征,于20世纪80年代在台湾首次报道



发病原因:

肺炎克雷伯菌是一种革兰氏阴性杆菌。
KPLA的发病机制尚不完全清楚。

潜在的肝胆及胃肠道异常,如胆结石、狭窄、手术、外伤、结直肠癌和感染有助于PLA的发生。
有趣的是,KPLA通常是隐源性的,没有任何潜在的病理。人们认为,这是由于微生物从肠道转移到肝脏造成的。

鉴定出的毒性最强的菌株是带有rmpA和 magA基因的K1和 K2血清型,具有高黏液样和高荚膜表型。


主要人群:

在过去的二十年里,在全球范围内,它成为化脓性肝脓肿的主要病原体。
美国报道的发病率为41%以亚裔和西班牙裔人口为主,尽管台湾的发病率高达80-90%。
目前,还没有证据表明这一人群占主导地位的原因,遗传易感性没有描述。


危险因素:

复发性肺炎KPLA很少被报道。
首次发病到复发,范围为2~20年,平均时间为7.6年。
我们的患者在KPLA第一次发作的6年后,再次发作,4个月后出现第三次发作。

糖尿病、空腹血糖受损和最近使用抗生素是普遍公认的诱发因素。
血糖控制不良导致K1/K2k肺炎克雷伯氏菌的中性粒细胞吞噬功能受损,这是一个重要的危险因素。
大约50-75%的KPLA患者发现一种共病-糖尿病


临床表现:

典型临床表现为发热、寒战、右上腹压痛。
非特异性症状,如厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸和右侧胸腔积液也有报道。
一些患者还可能出现菌血症、败血症、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫和急性肾功能衰竭。


辅助检查:

白细胞增多、血小板减少、贫血、高 C反应蛋白、红细胞沉降率升高、低白蛋白血症、碱性磷酸酶升高、谷丙转氨酶(ALT)升高、胆红素升高是常见的实验室表现。

诊断需要腹部超声造影(USG)或CT。
肺炎KPLA超声显像可见低回声实性结节,吸出时脓少,含丰富糜烂物质。
腹部CT比USG更可取,因为敏感性更高(100%)。
CT增强扫描典型表现为薄壁、单一、多分隔、实性肿块,伴有坏死区域。

大部分肝脓肿多见于右叶,主要是由于它的大小和致密的肝组织,丰富的血液供应来自门静脉,还有胆管网络。


转移性并发症:

转移性并发症包括菌血症、脑膜炎、眼内炎、脓毒性肺栓塞和坏死性腱膜炎,其中眼内炎是最常见的转移性并发症,可威胁视力
总体死亡率为5%,当出现转移性感染时,死亡率增加到约10-16%。


首发株和复发株:

分离株均对头孢唑林敏感,且从原发性和复发性KLAs中分离的菌株均有不同的分子模式。

糖尿病是KPLA复发的原因。Ya-Sung等对6例KPLA复发患者进行了研究。患者多为糖尿病患者和K1型克雷伯氏菌。分离株均对头孢唑林敏感,且首发株和复发株均有不同的分子模式。

血糖控制不良被归因为抵抗荚膜k抗原介导的肺炎克雷伯菌噬菌作用,这增加了这种血清型的致死率。

治疗方法:

经皮引流加上抗生素是治疗的主要方法。
第三和第四代头孢类抗生素是KPLA治疗的首选药物
氨基糖苷类和碳青霉烯类也被使用。

静脉抗生素治疗和随后的口服治疗的最佳时间仍不清楚
台湾的这项研究导致了一种近乎标准化的治疗,即3周静脉注射抗生素,然后1或2个月口服抗生素。
然而,美国的研究表明,静脉使用抗生素(平均17.5天)和口服抗生素(平均13.6天)的时间较短,死亡率极低。

对于无法抽吸的浓脓,经皮引流和抗生素治疗后仍存在持续脓毒症、多室脓肿、多发脓肿或脓肿破裂的患者,可能需要手术引流。

严格的血糖控制对于减少转移性并发症至关重要


结论

脓毒症和菌血症合并糖尿病的患者,应考虑肺炎克雷伯菌化脓性肝脓肿的诊断。
对抗生素治疗反应差的培养阳性患者,应寻找隐匿性肝脓肿及其他转移性并发症。
高度怀疑需要及时诊断和管理,以减少与这种情况相关的危及生命的并发症。

参考文献:
Amoateng Magdelene et al. A Rare Case of Recurrent Liver Abscess[J]. Case Reports in Infectious Diseases, 2021, 2021


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