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接种卡介苗后接种部位有一个肿物，要紧吗？怎么办？

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22
收录于合集
#实战病例 265 个
#结核妖精 196 个

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临床问题

问：
小男孩，出生后接种卡介苗后2周，接种部位有一个肿物，触碰有浮动感。要紧吗？这个该怎么办啊？



国家免疫规划疫苗儿童免疫程序说明（2016年版）


注：1. 选择乙脑减毒活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。选择乙脑灭活疫苗接种时，采用四剂次接种程序；乙脑灭活疫苗第1、2剂间隔7～10天;2. 选择甲肝减毒活疫苗接种时，采用一剂次接种程序。选择甲肝灭活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。

卡介苗简介

卡介苗(bacillus Calmette-Guerin，BCG)是一种预防结核病的减毒活疫苗，自1921年应用于人体，是至今全球接种最广泛、最安全的疫苗之一。
已证实接种BCG对儿童粟粒性结核病及结核性脑膜炎预防效果显著，重症结核发病率最高可减少92％，保护期限通常为10～15年。


BCG接种方法及适用范围


1.接种对象：
出生3个月以内的婴儿或结核菌素皮肤试验（tuberculn skin test，TST）阴性儿童。

2.接种剂量：
0.1m1(含卡介菌0.05mg)。

3.接种方法：
BCG稀释后，充分混匀，在上臂外、侧三角肌中部略下处皮内注射。

4.接种禁忌证：
有免疫缺陷病、HIV感染、已知对该疫苗的任何成分过敏的儿童。

5.暂缓或不宜接种：
(1)危重症新生儿应待疾病治愈或症状稳定后接种；
(2)早产儿、低出生体质量儿应暂缓接种，当体质量达到2500 g后再予接种。

6.补种原则：
(1)<3月龄婴儿可直接补种(无禁忌证、暂缓或不宜接种的情况)；
(2)TST阴性的3月龄至3岁儿童，应予补种；
(3)≥3岁儿童不予补种；
(4)已接种BCG的儿童，即使卡痕未形成也不再复种。


局部脓肿因果关联评估

一、确定有因果关联
1.有卡介苗接种史,脓肿发生时间一般在接种2~3周后。
2.临床诊断明确,注射部位寒性脓肿。
3.细菌学检查涂片或培养抗酸分枝杆菌阳性，菌型鉴定为牛型结核分枝杆菌,分型鉴定为与当批卡介菌同源牛型结核分枝杆菌。
4.γ-干扰素释放试验阴性。

二、可能有因果关联
1.有卡介苗接种史,脓肿发生时间一般在接种2-3周后。
2.临床诊断明确,注射部位寒性脓肿。
3.细菌学检查涂片或培养抗酸分枝杆菌阳性,或结核分枝杆菌PCR检测阳性。
4.结核菌素皮肤试验新近阳转或强阳性。

三、无因果关联
1.无卡介苗接种史或有卡介苗接种史而非卡介菌接种部位。
2.临床诊断脓肿为其他细菌性脓肿或无菌性脓肿。
3.细菌学检查涂片或培养抗酸分枝杆菌阴性。

鉴别诊断


局部脓肿发生原因


1.与接种剂量有关:
接种剂量与获得性免疫力及局部反应程度有关。
常用剂量：0.05～0.1mg。
若接种剂量加大,就会产生强的局部反应,且存在着剂量依赖关系,接种剂量增加1倍,发生率亦增加1倍。

2.与接种的深度有关:
接种深度与局部脓肿发生率、发生时间有明显关系。
卡介苗正常接种于皮内,严禁皮下和肌肉注射。

有学者对局部反应与注射深度的关系研究发现,注射越深,局部反应也越大。
据报道接种注射过深时局部脓肿的发生率可达13.4%,
而皮内注射的发生率为0.10%。
因此皮下或肌肉注射发生局部脓肿的可能性明显增加,且肌层注射比皮下注射发生脓肿的时间要长,因为注射越深,脓肿破溃到表皮所需时间越长。

3.与接种部位相关:
卡介苗正常接种部位在左上臂三角肌外侧中部略下处，若接种其他部位如肩上、三角肌上、臀部等,易发生摩擦,增加局部不良刺激,易形成凸出疤痕,发生局部脓肿的可能性也增大。


4.与制备菌株有关:
卡介苗所用的菌株残余毒力不尽一致,异常反应发生率也不一致。一般所用菌株残余毒力越大,产生强烈反应的可能性就越大。
1993年起我国统一规定采用丹麦2株生产卡介苗。

5.与是否及时处理相关：
发生>1次剂量的误种(皮下、肌内或异位注射）后，应立即抗结核药物局部封闭,可杀灭过量卡介苗，有效降低局部反应强度和减少局部脓肿的发生。
施行局部封闭的时间越早,效果越好。

6.与个体免疫状态相关:
受种者的免疫状态、年龄等因素可影响局部反应强度。
TST（-）者：发生局部反应的时间长,反应较轻微，呈现正常的接种反应过程。
TST（+）者：发生局部反应的时间短,2~3d即可出现局部浸润硬结,2~3周后硬结中心坏死、化脓,符合“Koch法则”,且反应更为强烈。尤其是短期内重复接种,或结核自然感染/结核病患者接种卡介苗,可较早发生局部强烈反应。
与个体差异也有关系，一般年龄越小，局部反应越强烈。

局部脓肿转归

单纯的卡介苗局部脓肿多无全身反应,常不会对儿童生长发育或健康状况产生不良影响。
少数患者可先后或同时发现淋巴结炎及其脓肿。
局部脓肿处理及时与恰当时，一般可在1～3个月内痊愈,仅可留下局部疤痕,预后良好。

接种部位不良反应处理


一、保守治疗
1.脓肿早期:
严禁热敷,避免摩擦、挤压、揉搓和搔抓,保持局部清洁,一般不主张早期切开排脓及抽取脓液。

脓肿较大时，可抽脓。
具体方法：
用灭菌注射器抽出后,用生理盐水反复冲洗,再注入5%异烟肼2ml，qd；
3次后改为3天1次,直至浓液抽完。
溃疡面早期可涂1%龙胆紫,使溃疡面干燥结痂。

注意保护好痂皮,待其自然脱落，不可提前去除结痂。

注意预防继发感染,有继发感染者,可在创面撒利福平粉或消炎药粉,或给抗菌素治疗。

2.脓肿破溃后:
引流脓液,对已形成脓腔进行清创,清除坏死组织及干酪物质,用生理盐水或无菌蒸馏水反复冲洗脓腔,或用5%异烟肼+生理盐水冲洗,并以凡士林纱条蘸利福平粉充填脓腔,外敷20%对氨基水杨酸软膏包扎。根据脓液渗出情况可2天换药1次,或每周换药2次,直至痊愈。
一般疗程1~3个月。

二、外科治疗
适合于所有的脓肿,最佳时机应选择在脓肿成熟后，一般在发生脓肿后平均1个月左右。
手术可缩短疗程,切口常较自然破溃伤口疤痕小而整齐,引流通畅，愈合较快。

三、预防治疗
1.全身用药:
脓肿局部治疗的同时,可口服异烟肼8~10 mg/kg.d和利福平10~15 mg/kg.d,顿服。
疗程：3~6个月。

2.发生误种的预防治疗:
误种(皮下、肌肉.异位如臀部注射)时,1次接种剂量可不作特殊处理，观察;
>1次剂量时,发现后24 h内局部封闭:0.5%普鲁卡因(或0.5%利多卡因)1~2ml+异烟肼8~10mg/kg局部环形封闭，视情况每日1次或每周2次,共8~10次。
观察6~9个月，若无局部反应即为预防成功。

如封闭过程中发现脓肿应立即停止封闭，按脓肿处理。同时可酌情给予异烟肼、利福平口服(剂量、方法、疗程同上)。

参考文献：【上下滑动查看更多】

[1]中国疫苗和免疫网.http://nip.chinacdc.cn/zstd/mycx/201807/t20180731_189375.htm

[2]临床用药须知·化学药和生物制品卷(2015版)

[3]卢水华.卡介苗不良反应临床处理指南[J].中国防痨杂志,2021,43(06):532-538.[4][1]曾庆志. 卡介苗局部脓肿的调查诊断与鉴定要点[A]. 中国防痨协会、重庆智飞生物制品股份有限公司.中国防痨协会第32届全国学术大会暨首届中国防痨科技奖颁奖大会论文汇编[C].中国防痨协会、重庆智飞生物制品股份有限公司:中国防痨协会,2018:4.
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