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新手秒变老司机:中心静脉穿刺(视频+图文)

离床医学 2023-11-22

The following article is from 新青年麻醉论坛 Author 新青年

学习方法:带着问题,一边听视频,一边结合图示文字阅读!


问题:

您有过中心静脉置管失败的经历吗?

中心静脉穿刺技术是每一位麻醉医生都应该掌握的临床技能,但在做这项有创操作时您考虑过由此带来的风险吗?

如何才能最大程度上保证中心静脉置管的安全快捷和成功率呢?

如何才能降低中心静脉置管相关的并发症呢?


视频1:超声引导中心静脉穿刺置管的规范方法

主讲:华西医院麻醉科 宋海波博士


视频2:降低中心静脉置管并发症

主讲美国路易斯维尔大学 黄佳鹏博士


今天我们一起精彩讲课:


中心静脉置管的超声解剖图超声下,颈内静脉位于颈总动脉的外侧,颈外静脉位于胸锁乳突肌的下方。将探头置于胸锁乳突肌的内侧缘,得到如图所示的切面图。其中,颈动脉三角区是重点,很多心跳骤停的患者,我们都要在此摸去颈总动脉的搏动。放疗会造成颈动脉鞘增厚、硬化,穿针时会有一种皮革样的感觉。而小儿的颈动脉鞘比较发达,比较坚韧,扩张静脉时,要稍稍用力,更好地把鞘扩开,以便后续的置管顺利。




颈总动脉伴行于颈内静脉,颈总动脉位于颈内静脉的内侧。颈总动脉上行,超越甲状软骨,超过舌骨平面,可以看到颈动脉窦这个膨大体。颈动脉窦这个平面,是动脉分叉的点。在锁骨平面上,颈外动脉位于前内侧,颈内动脉位于后外侧。如果不小心撕裂了颈总动脉,出现破口,血肿很可能弥漫至气管旁沟,推移甚至压迫气管。颈部的动脉并发症中,气管旁沟的大血肿,往往来自颈内、颈总动脉的撕裂。锁骨下动脉的血肿,往往是在锁骨上窝。




上图为超声图和颈动脉图的一个对应。内侧的是颈外动脉,后外侧是颈内动脉。下方伴行的是颈总动脉。超声作为一个非常有用的工具,相当于一双眼睛,能让我们持续监测穿刺的整个过程。超声的应用,可有效减少并发症的产生。





椎静脉位于颈椎横突椎动脉孔中。锁骨下静脉穿刺的过程中,有可能误入颈内静脉,颈内静脉穿刺的过程中,有可能误入锁骨下静脉,也可能误入椎静脉。穿刺过程中,颈静脉瓣可能会阻挡导丝,在颈静脉角处比较明显,通常是双瓣。




上图为锁骨下动脉。当低位颈内静脉穿刺时,有可能会撕裂锁骨下动脉的近心端,而远心端的撕裂可能会带来前臂的血肿。让患者下垂其上臂,锁骨下动脉的血液流向会变得非常平顺,血流也会变得非常饱满。当患者上抬手臂时,动脉、静脉、神经会随着手臂相应向上走,在胸廓出口处造成一定程度的卡压。




上图为多数人所不熟悉的椎动脉。椎动脉从锁骨下动脉发出,从颈七横突的前方颈六横突内上行一直入颅。椎动脉在颈六横突到锁骨下开口处的一段,无骨性结构保护。而在颈六横突的上方,椎动脉是被一节一节的横突所保护的。所以在图像上可看到:血管的图像断断续续,其中没有血管图像显影的地方是颈椎横突。

故有可能会在颈六横突到锁骨下开口处伤到椎动脉。当损伤被颈椎横突保护的椎动脉阶段时,止血会非常困难。




观察图中清晰显示的椎静脉。有些肿瘤会让下腔静脉梗阻,下半身的血液会经椎静脉上行,然后回到心脏,椎静脉会异常扩张。对于类似的肿瘤患者,颈内静脉置管时,有可能误将导管放入扩张的椎静脉中。





上图为股动脉。把探头纵行放置在腹股沟区,纵切股总动脉。这块区域,存在通过股静脉穿透腹膜,造成化脓性腹膜炎的风险。这块区域的穿刺置管,探头应该控制在腹股沟韧带远侧。




上图为右侧腹股沟区解剖图。股静脉在最内侧,股动脉在中间,股神经在最外侧。穿刺股静脉时,注意区别大隐静脉的分支。




如果用超声实时引导,最好能够全程用到底,用到位。为避免并发症等不良情况的发生,出现以上指征时,建议使用超声实时引导。


频率越高、分辨率越高,穿透性越差

频率越低、分辨率越低,穿透性越高

频率f、波长λ和声速c三者之间的关系是: c = λf,C=1540m/S。



超声应用的口诀:PART.

Pressure 垂直下压;Advection 水平移动;Rotation 绕轴转动;Tilt 倾斜



无论探头从哪个方向打,探头接触人体的部位总是位于图像的最上方,然后定位坐标,依照解剖、超声知识分析。另外,探头“尽量”与地板垂直,而不是皮肤。




动脉和压力升高的静脉均有如下特征:搏动、圆形、不容易压闭。动脉的搏动可通过压力升高的静脉传导。可通过内膜线区别,动脉有,静脉无。




图中可看到,颈内静脉和胸膜相距很近。如果穿透了颈内静脉,又穿透了胸膜顶,颈内静脉会逐渐负压于胸腔,血液会逐渐被吸走,速度会非常缓慢。




颈内静脉右后方的不远处,有一个圆形的动脉,即为椎动脉,二者距离只有7-8毫米。颈内静脉穿刺,穿到颈总的可能性不大,因为我们的手指是保护它的,但穿到颈内静脉后方的椎动脉的可能性较大。






图中患者脖子很长,处于过伸位,颈七向前挤压颈内静脉的后壁,从后向前地将颈内静脉的前后壁贴在一起。抽掉垫肩,血管前后壁即能脱离。




有些人的横突前结节很长,向前凸,从后向前把静脉壁压成蚕豆形。这种情况也会出现前面提到的前后壁紧贴,穿刺困难。



上图反映了二尖瓣返流患者的心脏手术。该患者桡动脉管腔很细,桡动脉穿刺时,置管非常困难。通过超声成功置管时,发现该患者动脉波波形缓上缓下,阻力很大,基于此,诊断为多发性大动脉炎。




对于狭窄的颈内静脉,向其头上方退,往往能穿到。




很多并发症都是通过生命换来的血的教训,有必要格外重视。




任何一种医学方法、医学技能,都会有并发症安全性问题,用超声也会穿刺失败,甚至发生严重的并发症。图中病例可见,在超声引导下,颈总动脉被鞘管撕开一个大口。




2008年时,有提出一个超声实时引导的方法,如上。其中,


1)不能因为有了超声引导而放弃常规监护,任何一个有创操作必须要有常规监护;


2)常规中心静脉穿刺的体位:①头要在中轴线上,侧偏而不要侧弯;②小儿做股静脉穿刺时要把臀位垫高,使得腹股沟变得平一些;


3)消毒铺巾,范围一定要够,最好为能够观察病人的透明铺巾;


4)尽量排空无菌套与探头之间的空气,也要在无菌套上涂抹声学耦合(生理盐水也可替代),避免成像模糊;


5)要确认针尖平顺没有阻力地进入血管。动脉穿刺时,穿刺针会把动脉内膜撕下,看似针尖已经进入血管,但看不到回血,这时就需要调整进针的角度、力度。当遇到抽不动的情况时,多半是静脉痉挛,这时需要看一下管尖有无痉挛环。当遇到推不动的情况时,推几毫升就推不动时,多半是管尖的前方有小血栓,这时需打开导管后方的连接,接上20ml注射器回抽,排空血栓。

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