来自疾控中心的信封：HIV抗体不确定？如何解读？
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文章参考来源：
1.国际检验医学杂志.HIV抗体【不确定】-让人纠结的疾控确证报告结果.沙文彬 甘肃省临夏州人民医院，杨瑞锋 北京大学人民医院(审校)
2.中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组,中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2018年版)[J]. 中华内科杂志,2018,57(12):867-884.
核酸时代再议免疫印迹（WB）试验的角色
仲夏的早晨，笔者拆开一个来自疾控中心的信封，里面掉出一份HIV抗体确证报告。上面几个鲜红的字体，甚是醒目——“HIV抗体不确定”。
HIV抗体确证报告（局部）
再一细看，笔者回想起，这是一名老年男性，因“胆囊结石”入住外科。入院后传染病检测结果显示，安图A2000plusHIV抗体试剂S/Co=29.0（S/Co≥1.00为“有反应”）。
随后，使用罗氏ElecsysHIV抗原抗体联合试剂复查，S/Co=45.6（S/Co≥0.90为“有反应”）。同时，采用英科新创HIV抗体胶体金试纸复查，结果也是“有反应”（但条带显色较弱）。
三种不同原理的初筛实验，都呈现有反应，检测信号值也都不低。我们觉得，HIV感染应该是没跑了。不过按照检测规程，他的血样还要送到疾控中心，做免疫印迹（WB）试验——也就是HIV抗体确证试验。
但查询他的检验结果时，我们却意外发现，在两周前，他曾因“乏力、2型糖尿病”，入住我院内分泌科，当时却是HIV“阴性”（S/Co=0.01，安图A2000plus）。难道他恰好处在HIV感染的窗口期！？
然而，过了几天，我们却收到一份“不确定”的确证报告——患者WB试验中，出现了gp160和p24条带，被判定为“HIV抗体 不确定”。
我国HIV感染情况并不乐观，根据CDC数据，2012-2020年期间，艾滋病的新发例数和死亡人数双双逐年上升的趋势没有得到有效遏制，2020年全国HIV感染者高达62167例；艾滋病也是我国法定传染病死亡最高的病种，2020年死亡人数高达18819例[1]。
二、目前HIV诊断依赖于实验室检测HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。
HIV进入人体后，在24~48 h到达局部淋巴结，5 d左右在外周血中可以检测到病毒成分，继而产生病毒血症，导致急性感染，以CD4+T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。
HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+ T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。
1.HIV-1/2抗体检测：
包括筛查试验和补充试验。
HIV-1/2抗体筛查方法，包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、快速试验（斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等）、简单试验（明胶颗粒凝集试验）等。
补充试验方法包括抗体确证试验（免疫印迹法，条带/线性免疫试验和快速试验）和核酸试验（定性和定量）。
补充试验：抗体确证试验无HIV特异性条带产生，报告HIV- 1/2抗体阴性；出现条带但不满足诊断条件的报告不确定，可进行核酸试验或2~4周后随访，根据核酸试验或随访结果进行判断。补充试验HIV-1/2抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确证报告。
核酸试验：核酸定性检测结果阳性报告HIV-1核酸阳性，结果阴性报告HIV-1核酸阴性。病毒载量检测结果低于检测线报告低于检测线；>5 000拷贝/ml报告检测值；检测线以上但≤5 000拷贝/ml建议重新采样检测，临床医生可结合流行病学史、CD4+、CD8+T淋巴细胞计数或HIV抗体随访检测结果等进行诊断或排除诊断。
图：HIV感染初期病毒学标志物的动态学变化及检测试剂对应窗口期
病毒标志物都存在诊断的“窗口期”。
现阶段，我国大部分地区对HIV感染的诊断，由HIV初筛试验及抗体“确证试验”（或称为“补充试验”）组成[3]。
免疫印迹试验（westernblot，简称WB）是确证试验的主角，往往充当“终极裁判”的角色，感染者要得到明确诊断和免费抗病毒治疗，一般要有WB试验“阳性”的报告。
WB试验原理是将HIV裂解，病毒蛋白在纤维膜载体上电泳，根据蛋白分子量依次分布于膜的不同位置。
若待测血清中存在HIV抗体，则与相应蛋白结合并显色，在膜相应位置显现条带。
图：HIV主要基因及蛋白
图：HIVWB条带与结果判定。左侧数字代表不同的分子量大小的蛋白。Neg：阴性；Pos或+：阳性；Ind：不确定；Controls：对照（WkPos：弱阳性对照，StrPos：强阳性对照）
1.WB“不确定”结果偏多
“不确定”结果可占到WB结果的4-20%[4]。造成不确定结果主要有两种情况：
2.WB结果判读缺乏统一标准
影响WB结果的变量较多。不同生产技术、不同品牌WB试剂的结果判断标准不同，不同学术组织判断标准也有所差别（见下表），
面对模棱两可的条带模式，操作者往往一筹莫展，压力山大，出于怕给被检者扣上“HIV阳性”帽子的顾虑，不少操作者选择保守地发送“不确定”结果，让被检者继续随访，从而牺牲了诊断的灵敏度和时效性；
另一面，明明知道被测者是低危人群，“弱阳性”的酶联免疫吸附试验或化学发光筛查结果，极有可能是非特异性免疫反应引起，理论上，这些非特异性同样可能引起WB条带显色，但谁也不敢轻易发送“阴性”WB结果，这样一来，“不确定”成了无奈的折中，降低了诊断特异性，同样影响诊断效率。
3.WB本身属于较为落伍的检验技术
从操作层面讲，WB手工操作繁琐、耗时，也无法实现全自动。与高通量、自动化、易于标准化的核酸检测和化学发光免疫检测相比，劣势明显。
4.现行WB报告流程周期过长
鉴于上述WB的局限性，美国CDC从2014年起，就不再推荐WB试验作为确证试验，而用RNA检测取而代之[7]。
类似地，美国CDC在前一年即推荐用HCVRNA替代HCV抗体确认试验，以确诊丙型肝炎。随着HCVRNA检测的推广，我国现阶段已经鲜有HCV抗体“确认”的临床需求。
众所周知，新冠疫情促进了全民“核酸检测”概念的普及，各级医院PCR实验室设备和人员配备趋于完善，这些客观上也为HIVRNA检测的推广奠定了基础。
从检验技术角度看，HIVRNA检测和HCVRNA、SARS-CoV-2RNA类似，并没有更高的技术门槛和研制成本。遗憾的是，目前HIVRNA价格远高于同类产品如HCVRNA和SARS-CoV-2RNA，做一次HIVRNA动辄上千元，阻碍了其推广应用。
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