机械通气—监测与故障处理
离床医学，站内指引， 点击进入，更多资源！ |
|---|
重症监护ABC系列文章：
机械通气—监测与故障处理
机械通气的目的是确保足够的通气和氧合，减少呼吸做功并确保患者的舒适性和
人机同步，同时使副作用的风险最小化。
足够的通气和氧合可以通过动脉血气和脉氧饱和度监测，而人机同步则最好是通过临床观察。
气道压
过高的肺泡压可引起肺损伤，从而导致急性肺损伤（或更严重的ARDS）和气压
伤（例如：气胸和纵隔气肿）。另外，压力由肺泡传至胸膜腔也会产生血流动力学效应（见机械通气-基础）。
正常情况下，由于阻力较低，气道压接近肺泡压。
气道压=流速×阻力+肺泡压
由于气道压易于测量而肺泡压较难测量，因此监测气道压更方便。
高气道压之所以重要，不仅仅是存在气压伤的危险，还包括可能会引起患者情况
恶化以及通气不足。多数呼吸机在气道压达到预设高限时吸气就会终止。这种情况通常发生在吸气相早期，因此导致患者潮气量减小（图1）。然而有一些呼吸机并不终止吸气，而是将气道压维持在高限，这使得潮气量下降程度减小。
气道压的测量位置是在呼吸机内而不是患者气道内。因此，高气道压可能是由于呼吸机、环路、气管内插管或者患者本身等原因造成。（表1）
中断患者与呼吸机的连接，通过手控通气可以很容易判断呼吸机和环路是否有问题。如果患者通气无困难，那么问题出在呼吸机或者环路。如果患者通气困难，那么问题出在气管内插管或者患者本身。
吸气平台压
吸气平台压可以用来评估肺泡压。压力在吸气末无气流时测量。
气道压=流速×阻力+肺泡压
如果流速为零：
气道压=0×阻力+肺泡压因此气道压=肺泡压
对无呼吸患者通过启动呼吸机上“吸气暂停钮”记录稳定时的气道压（图2、吸
气暂停压力）。对于肺损伤和血流动力学而言起重要作用的是肺泡压而不是气道压。对于肺实质或肺泡疾病的患者，应尽可能将肺泡压维持在30cmH2O以上。
肺泡压=潮气量/顺应性+PEEP
过大的潮气量、气体陷闭、PEEP或者低顺应性引起高肺泡压。
潮气量
分钟通气量
分钟通气量取决于潮气量（见上文）和呼吸频率，因此分钟通气量的改变一受到两个因素的影响。当患者存在自主呼吸时，动脉血气pH值和PaCO2可以提示呼吸频率的设定是否合适。
窒息
除非呼吸机障碍，窒息报警只有在压力支持模式并没有后备通气的情况下报警。除真正的窒息原因外，患者周期性呼吸频率减慢，通气量需求低，及压力支持水平过高时也会启动该报警。压力支持水平过高时，患者潮气量过高，因此患者呼吸频率会减慢。
内源性PEEP
气体陷闭导致内源性PEEP（PEEPi）。应用PEEPi产生许多副作用（也有有益作用）。PEEPi可以通过按压“呼吸暂停键”并记录稳定后呼气末压力来评估。（图3）
低血压
对正压通气开始就立刻发生的低血压，原因往往包括以下几项：
低血容量，胸腔内正压导致静脉回流急剧减少
麻醉诱导药物，几乎所有麻醉诱导药物均引起血管舒张和心肌抑制。
用力呼吸导致气体陷闭
尽管张力性气胸很少见，但也应考虑到并排除。
低血容量和药物诱发的低血压是最常见的，因此首先应输液。如果无效，可通过断开患者与呼吸机的连接，以协助判断。如果是气体陷闭，血压则会在陷闭气体释放后的10-30秒内上升。如果输液或者断开连接均无效，应考虑张力性气胸并采取胸腔穿刺术。
人机失调
出现人机失调时应考虑多种原因。应仔细鉴别和处理这些原因，而不仅仅是简单的加深镇静。引起患者躁动的原因中，有很大的一部分是呼吸几参数设置问题，包括呼吸模式、I:E比值、触发方式和触发灵敏度。
总之，支持模式（例如：压力支持模式）较SIMV模式舒适，而后者较辅助通
气模式或者压力控制模式舒适。I:E比值和正常呼吸模式的1:2接近则更舒适。
低氧血症