脓毒症休克的早期血流动力学复苏：2022的SSC指南提供了什么？
脓毒症休克的早期血流动力学复苏：
新的拯救脓毒症运动指南提供了什么？
2022年第1期Journal of Intensive Medicine刊发了由本刊总编Jean-Louis Teboul教授撰写的述评Early hemodynamic resuscitation of septic shock:what do the new Surviving Sepsis Campaign guidelines really provide? 现将文章全文进行翻译，方便大家快速了解文章。
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新版本的脓毒症和脓毒症休克指南(SSC)已于几个月前发布。在这篇社论中，我们的目标是关注2021年和2016年SSC指南在血流动力学管理方面的异同。第一个显著的区别是血乳酸的测量。现在建议以降低血清乳酸指导复苏，而不是像以前建议的那样使其正常化。事实上，正如Hernandez和Teboul在一篇社论中所述，“由于高乳酸血症的非低灌注相关原因可能在未知数量的患者中占主导地位，严格将乳酸正常化可能导致固有液体和血管加压剂超负荷的过度复苏，最终导致患病和死亡率的增加”。在最近一项名为“ANDROMEDA-SHOCK”的脓毒性休克多中心随机对照试验中，以毛细血管再充盈时间(CRT)为指导的早期复苏策略显示，与基于血乳酸降低的策略相比，72小时后的器官功能障碍更少。在随后对ANDROMEDA-SHOCK的贝叶斯分析中，基于CRT的策略被证明比基于乳酸的策略死亡率更低。这些数据支持新SSC的新建议，即CRT可以用于指导复苏。
接下来，2021年SSC血流动力学建议让我们困惑:“对于脓毒症诱导的低灌注或脓毒症休克患者，我们建议在复苏的前3小时内至少给予30 mL/kg的静脉(IV)晶体液。”虽然这一建议与之前版本的SSC指南中给出的建议相似，但它是非常值得怀疑的，因为仍然没有论据支持它。首先，脓毒性休克患者低血容量的严重程度存在很大的异质性。例如，社区获得性肺炎患者的血浆容量亏损可能低于腹源性脓毒症或大量液体流失的脓毒症患者。其次，患者的并发症不同，输注等量的液体可能会产生不同的好处和坏处。换句话说，在所有患者中给予固定的液体量可能导致部分患者持续的器官灌注不足，而另一些患者的液体超载。这强调了初始液体复苏个性化的需要。例如，从输注速率(如10 mL/kg/h)开始，如果怀疑有严重的低血容量(明显的渗漏、腹腔脓毒症、花斑、CRT延时、低血压)，则可以增加输注速率。如果在输液过程中呼吸困难加重或动脉血氧饱和度下降，应减缓输液速度。一段时间后，根据休克的严重程度，需要重新评估血液动力学。最新的SSC指南建议等待3小时是不合理的，因为大多数脓毒性休克患者存在严重的血流动力学不稳定。更明智的方法是在30-60分钟后重新评估血流动力学。如果休克持续，重要的是使用具有前负荷反应性的动态变量来评估持续给药后心输出量是否会增加。即使已证实存在前负荷反应性，也不应机械地输液，而应取决于液体不耐受的标志物，特别是严重肺水肿标志物。SSC指南对于评估脓毒性休克患者输液风险的重要性不够精确，尤其是那些伴有急性呼吸窘迫综合症的患者。
2021年SSC血流动力学指南的另一个引人注目的问题是，对何时应给予去甲肾上腺素缺乏明确性。2012年版的SSC指南中指出，当舒张压过低时，严重休克患者应尽早使用血管升压药物作为紧急措施。在2016年和2021年的SSC指南中，这些条件莫名其妙地消失了。对我们来说，去甲肾上腺素应该在动脉张力降低时启动，在这方面，低舒张压可能是一个极好的触发因素。
综上所述，早期血流动力学复苏对脓毒性休克的处理至关重要。基于外周灌注标志物(如CRT)的复苏策略是重要的。纠正低血流量(主要是低血容量)和纠正严重低血压(主要是由于血管舒张)应及早同时进行。由于患者之间在血流动力学衰竭的特征和严重程度、并发症和脓毒症的起源方面存在相当大的异质性，初始心血管系统管理的定制是必要的。SSC指南的未来版本应该比目前更多地考虑定制的概念。
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