新型冠状病毒感染：重症医学全流程管理
新型冠状病毒感染：重症医学全流程管理
2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)奥密克戎突变株于2021年11月在南非首次报道，现在世界流行的是优势变异毒株BA.2。2019-nCoV奥密克戎毒力低于原始毒株，但是传播性明显增加，R0可达8-10，接近水痘。2019-nCoV造成全球感染人数超过五亿，由于2019-nCoV变异和疫苗接种等原因，2019-nCoV奥密克戎变异株导致的疾病特征与早期新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情期间有一定程度的差异，COVID-19重症发生率较前降低，但由于社会老龄化等因素，老年患者和基础疾病导致的重症患者明显增加，重症患者约占所有感染者的0.6%，其中COVID-19本身导致的重症患者仅占所有重症患者的15 %。根据本次上海2019-nCoV感染患者的新特点，降低重症率、病死率的关键是要提前甄别和干预重症高危患者，重症医学"关口前移"，加强重症高危患者对早期筛查和早期干预。
一、重症医学"关口前移"，加强高危患者早期筛查和早期识别
加强COVID-19高危患者早期筛查，进行集中管理，避免患者发展为重型或者危重型。在2019-nCoV疫情中采取"关口前移"策略，将重症患者救治工作前移到患者转入ICU之前，在普通病房参与高危患者的早期筛查和防治器官功能损伤。不仅对ICU重症患者进行救治，还采用"重点关注患者"形式主动对所有高危COVID-19患者进行筛查，尽早发现可能发展为重型和危重型的患者，集中到ICU或者亚重症医学科（Sub-Intensive Care Unit，Sub-ICU），早期监测和干预，为高危患者争取宝贵的救治时间，避免发展为重症患者。
通过高危因素筛查重点关注患者进行重症高危患者的早期识别。根据国家卫生健康委员会发布的第九版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》建议对有重症高危因素的患者，包括大于60岁老年人，有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、中度至重度哮喘）、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者，免疫功能缺陷，肥胖（体重指数≥30），晚期妊娠和围产期女性，重度吸烟者进行密切关注，筛选出高危COVID-19患者。重症医学科医师深入普通病房，采用病情交班表等形式对新入院患者和病区重点患者进行高危预警关键指标筛查，每日进行评估。大部分死亡患者为未接种疫苗的老年人和高危患者，早期识别高危患者建立Sub- ICU或者设立高级别监护病房进行早期干预，保护高龄高危患者是降低病死率的关键。
对COVID-19重型/危重型预警指标重点关注，将低氧血症或呼吸窘迫进行性加重（氧合指数Pa O2/Fi O2低于300mmHg），组织氧合指标恶化如乳酸进行性升高（血乳酸超过2mmol/L或中心静脉血氧饱和度低于65%），外周血淋巴细胞计数进行性降低（淋巴细胞计数绝对值低于0.6x109/L）或外周血炎症标记物如IL-6（超过500pg/ml）、CRP、铁蛋白等进行性上升，D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高，动态胸部影像学改变也是反映COVID-19病情严重程度，肺部病变明显进展如超过50%，或累计两个象限的普通型COVID-19患者，集中管理，早期干预，避免发展为危重型患者。
二、防治高危患者"重症化"，还需加强COVID-19重症高危患者患者的早期干预
重症医学"关口前移"，还需要加强COVID-19重症高危患者的早期干预。COVID-19早期干预5项关键措施包括抗病毒治疗，抗凝治疗，免疫治疗，俯卧位通气和肺保护。帕罗韦德（奈玛特韦/利托那韦）抗病毒治疗适用人群为发病5 d以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年，可以减少80%的重症率，降低住院率和病死率。抗凝治疗是COVID-19患者的重要治疗措施，具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下给予低分子肝素或普通肝素抗凝治疗可降低22 %的病死率，采用治疗剂量肝素而不是血栓预防剂量。激素的治疗仅用于高炎症反应且快速进展的重型危重型患者采用小剂量短疗程使用。对于外周血淋巴细胞绝对值低于0.6×109/L的COVID-19患者可以考虑给予胸腺肽进行免疫治疗，可能通过恢复T淋巴细胞功能降低病死率。
俯卧位通气是COVID-19患者有效的干预措施，肺保护策略是防治肺损伤加重的关键因素。俯卧位通气可有效改善COVID-19患者的低氧血症，降低重症发生率，减少气管插管率，改善预后。对于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12h。对于鼻导管氧疗、高流量氧疗或者无创通气患者采用清醒俯卧位，提高患者俯卧位通气依从性。对于俯卧位反应性良好（患者俯卧位后氧合改善，或PaCO2下降，肺静态顺应性改善）的危重型患者，延长俯卧位通气时间，等待肺部病变改善和临床好转。
识别自主呼吸导致的肺损伤是早期干预、防治患者病情进展的关键。临床可采用临床观察患者呼吸形式（是否存在呼吸窘迫、呼吸困难、矛盾呼吸等）或口腔闭合压、膈肌电活动、食道压等方法进行患者自主呼吸努力的评估，对自主呼吸努力过强的患者加强呼吸支持，采用镇静镇痛药物等方法减轻或抑制自主呼吸，减少过强自主呼吸带来的肺损伤。但对存在沉默性低氧的经鼻高流量氧疗（High-flow nasal cannula，HFNC）支持的患者，采用无创通气监测潮气量、或ROX index等预测指标可准确预测HFNC失败，ROX index
三、集中收治高危患者，有利于高效利用医疗资源
建立Sub-ICU集中收治高危COVID-19患者。Sub-ICU或叫亚重症医学科或高级别监护病房，适用于不需要生命支持的重症但需要密切监测和适当干预的患者，国内尚无正式的Sub-ICU，但已经有类似的单元。重症患者恢复过程中尽早转出ICU到Sub-ICU，有利于康复及家属陪伴。疫情期间由于患者数量急剧增加，重症医学医疗资源不足的情况下，可以考虑建立Sub-ICU或亚重症或高级监护病房，通过早期筛选高危患者，进行集中管理，早期干预，可有效防止患者向重症的进展，也可以接收在ICU病情稳定后但还不能回到普通病房的患者。重症高危患者病情改善后回到专科病房继续救治，加重者转入ICU，形成良性循环，集中医疗资源，提高ICU周转率，让更多重症患者得到及时有效救治。
四、在重症医学平台上的重症患者基础疾病的专科诊疗
五、基于病理、生理的重症医学保护器官功能，为挽救生命创造条件
危重型2019-nCoV感染患者往往存在多器官功能障碍，需要器官功能支持，临床救治也面临巨大挑战。根据患者器官功能障碍的病理生理紊乱，维持器官功能并避免进一步加重器官损伤是降低重症患者病死率的关键。呼吸衰竭是COVID-19重症患者最常见的器官功能障碍，高流量氧疗、无创通气、有创机械通气，都需要评估患者呼吸功能和自主呼吸，采用肺保护策略，避免自主呼吸导致的肺损伤和机械通气相关肺损伤。高流量氧疗和无创通气患者，及时评估患者呼吸治疗反应性，避免延迟插管。有创机械通气患者需要根据肺呼吸力学特征进行个体化的保护性机械通气策略，滴定安全的潮气量和合适的呼气末正压（PEEP）水平，避免肺损伤进一步加重。必要时可以采用体外膜氧合(ECMO)进行呼吸支持，为原发病的治疗争取时间。
清醒俯卧位通气是COVID-19患者有效的干预措施，高危人群应做到"应趴尽趴"，改善气体交换和呼吸力学，避免肺功能恶化和气管插管。俯卧位通气的病理生理学效应包括促进塌陷肺泡复张，改善非重力依赖区过度通气，降低死腔，改善呼吸系统顺应性。俯卧位通气可以改善通气血流比，俯卧位时腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比改善。俯卧位通气通过痰液重力作用利于痰液引流，COVID-19早期研究已经证实清醒俯卧位的可行性。清醒俯卧位通气可以明显降低气管插管率(相对危险度0·84，95%CI 0·72-0·97)，尤其是需要氧疗或呼吸支持的患者，以及需要住ICU的患者。但近期两个随机对照临床研究并未显示出俯卧位通气的临床有效性，究其原因可能与入选的COVID-19患者病情轻，氧合较好，清醒俯卧位依从性不高，俯卧位时间不足（平均每天约2.5h）有关。