连续性血液净化置换液的配制（重症血液净化学）
一、置换液的配制原则
置换液的配制应遵循以下原则进行：
a.无菌和不含致热源；
b.置换液与正常人血浆pH值、渗透压相近；
c.电解质浓度应保持在人体血浆电解质范围之内。
人体pH值范围为7.35~7.45，血浆渗透压约为300mOsm/kg.H2O。
二、不同类型的置换液选择
常用的CRRT置换液的配方有醋酸盐置换液、碳酸盐置换液、乳酸盐置换液及枸橼酸盐置换液。
醋酸盐置换液由于增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等风险目前已不推荐使用。
乳酸盐置换液由于增加高乳酸血症的风险，增加病死率，仅适用于肝功能正常患者，也限制了其在重症患者中的应用。
（一）碳酸盐置换液
HCO3-是人体内最主要的缓冲剂，碳酸盐置换液最符合机体的生理状态，同时研究提示其可降低心血管事件风险，故为推荐的置换液配方。
由于HCO3-易分解，且易与钙离子和镁离子结合形成结晶，故需临时配制。
碳酸盐置换液的配方有多种，目前应用较为普遍的是Kaplan配方、Port改良配方，其最终成分基本相同。
（二）枸橼酸盐置换液
枸橼酸盐置换液可降低局部Ca2+浓度，抑制凝血酶原转换，从而发挥抗凝作用，可用于高出血风险患者的无肝素抗凝血液净化治疗。
由于其他配方需使用肝素抗凝，容易导致出血、肝素相关血小板减少等不良后果，且与肝素抗凝相比，枸橼酸盐抗凝的管路凝血发生率更低，故目前更提倡使用枸橼酸盐置换液。
缺点是容易引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，因此其配方液中应不含钙离子，相对降低钠离子与碳酸氢盐的浓度。
枸橼酸可直接与Ca2+螯合，故置换液中不可含Ca2+成分，而是在血滤管路静脉端以10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙单独输注。
枸橼酸抗凝液一般在血滤管路动脉端输注，输注的速度取决于血流速度，枸橼酸与血流速度之比一般设定为4mL/L。
而钙剂的输注速度取决于流出液的速度，Ca2+与流出液的初始比值一般设定为1.7mmol/L。
在其后的CRRT治疗过程中，根据体内及滤器膜后测得的钙浓度，相应调整枸橼酸及钙剂的输注速度。
（三）SLED置换液
SLED置换液配方可根据临床需要调整，在最终配制的置换液中，基本的几种电解质浓度应该是：K+约为4mmol/L，Ca2+约为1.25mmol/L，HCO3- 35mmol/L。
该配方由A液、B液及反渗水根据大约1:1.225:32.775的比例组成。
与透析液类似，A液的成分为NaCl、KCl、CaCl2、MgCl2级醋酸，B液的成分为NaHCO3。
三、置换液配方的调整
在临床上，应结合患者的具体情况调整置换液的配方，以达到纠正患者内环境紊乱的目的。
（一）葡萄糖含量的调整
在CRRT治疗过程中，由于胰岛素分泌受抑制，可出现高血糖。
可调整5%GS与注射用水比例以调整血糖水平。
如果将葡萄糖全部替换为注射用水，则每加入1ml50%GS可增加置换液葡萄糖含量0.65mmol/L。
（二）钠离子浓度的调整
应尽量减少置换液与血浆的钠离子浓度差，从而避免对组织细胞的损伤。
可根据血钠离子浓度调整生理盐水与注射用水的比例。
钠离子浓度的目标值一般为140mmol/L，严重高钠血症时，使血钠浓度下降的最大速度为每小时0.5~0.7mmol/L，或每日下降幅度不超过10%。
在低钠血症时，第一个24h血钠上升一般不超过10mmol/L。
（三）钾离子浓度的调整
在CRRT治疗过程中，常可发生低血钾，可先在置换液中加入5mL10%KCL，之后根据检测的血钾水平调整剂量，血钾一般目标值为3.5~4.5mmol/L。
参考调整范围：
血钾低于3.0mmol/L，加入10%KCL10~20mL；
血钾3.0~4.0mmol/L，加入10%KCL10mL；
血钾为4.0~5.0mmol/L，加入10%KCL5mL；
血钾浓度5.0~5.5mmol/L，加入10%KCL3.5mL；
血钾高于5.5mmol/L，则不加KCL。
需要密切监测血钾水平，根据血钾水平调整。
（四）钙离子浓度的调整
采用枸橼酸盐置换液配方时，需密切监测钙离子水平，根据CRRT滤器膜后及外周血钙离子浓度调整枸橼酸及葡萄糖钙或CaCl2的输注速度。
内容来源于《重症血液净化学》，主编孙仁华、黄东胜
内容介绍：
本书针对血液净化学在重症ICU中的应用，进行理论与临床实践经验的阐述。一共分四篇，包括血液净化技术基础，重症肾脏，重症血液净化在临床中的应用，重症血液净化与特殊人群等四篇。尤其重点阐述重症血液净化在脓毒症、休克、急性重症胰腺炎、急慢性心力衰竭、严重创伤、横纹肌溶解、急性中毒、自身免疫性疾病等ICU重症疾病中的应用。可供ICU、肾脏科、急诊等临床医师及相关护理人员参阅，也可供其他科室人员学习参阅。
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