高脂血症胰腺炎：血脂越高病情越重？需快速降脂？如何降脂？
高脂血症胰腺炎：
血脂越高病情越重？
需快速降脂？如何降脂？
简单概述
急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是胰腺的一种炎症性疾病，以胰腺急性炎症和腺泡细胞破坏为特征的疾病，是消化系统常见急诊之一。
AP全球发病率为 34人/10万人年。
我国AP的发病率逐年上升，其中80%左右为轻症AP（MAP），MAP 为自限性，病死率小于1%~3%。
但 AP 中约 20% 会发展成以一过性器官损伤为特点的中度重症AP（MSAP）），或以持续器官损伤为特点的重症 AP（SAP），这部分的病死率可在 13%~35% 。
分级诊断：
怎么判断器官功能障碍？
器官功能障碍的诊断标准基于改良Marshall 评分系统，任何器官评分 ≥2 分可定义存在器官功能障碍。
SAP 治疗复杂、病程长而且费用高，治疗过程牵涉到的技术和科室多，虽然每年都有来自不同学科牵头、不同地区的相应指南和共识发表。
但在具体临床落地过程中，各个科室和技术整合过程中，都面临不小的困难，不同的医院病死率相差很大，国内一些大的中心病死率降至 5% 左右，而很多医院的病死率仍在 30%左右。
但 SAP 本身是良性疾病，救治成功患者大多可以很好的回归社会，正常工作和生活，降低 SAP的病死率一直以来是相关学科努力的重点。
高脂血症性胰腺炎
hyperlipidemic pancreatitis，HLP
AP最常见的三大病因是胆源性、高脂血症和酒精性，我国目前胆源性仍然居多，但高脂血症胰腺炎逐年升高。
HLP的发生与血清胆固醇水平无关，而与血清三酰甘油（TG）水平显著升高密切相关故又称为高三酰甘油血症性胰腺炎（hpertrig-lyceridemia pancreatitis ， HTGP）。
甘油三酯是一分子甘油和三分子脂肪酸缩合而成的酯类，是人体能量贮存的重要形式，又称中性脂肪。
甘油三酯来自膳食，但更多由肝、脂肪组织及小肠合成。
在血清中，内源性甘油三酯主要以极低密度脂蛋白的形式运输，外源性甘油三酯主要以乳糜微粒的形式运输。
临床特点：
与非HLP相比，
由于血脂容积效应，HLP会引起假性低钠血症，使血钠测定值比实际值低10mmol/L 。
TG 水平＞5.65mmol/L可导致血、尿淀粉酶水平假性正常。
此时与淀粉酶相比，血清脂肪酶具有更高的特异度和敏感度，诊断价值更高 。
HLP诊断标准
符合AP诊断，同时患者发病时血清TG 水平≥11.3mmol/L （＞1000 mg/dl）；或 TG 在 5.65 ～11.3 mmol/L之间，并排除其他原因如胆石症、酗酒等引起的AP。
HLP争论
在高脂血症胰腺炎方面争论比较多的是 ：
⑴血脂越高病情越重吗？
⑵高脂 AP 需要快速降脂？
这在目前的文献中没有明确的答案，指南和共识中倾向于快速降脂，但也没有确定的流程。
⑴血脂越高病情越重吗？
为了解答上述疑问，郭丰对浙江大学医学院附属邵逸夫医院胰腺炎诊治中心的高脂AP 病例进行回顾性分析，256 例高脂AP按初始血清甘油三酯水平分为五组：
5.65~11.3 mmol/L(500~1000mg/dL)、
11.3~17.21mmol/L (1000~1524mg/dL)、
17.21~25.21 mmol/L、
25.21~43.33 mmol/L
和 TGs 水平≥ 43.33 mmol/L，
结果发现MSAP、SAP 比例随血脂升高明显上升。
结论是初始血清 TG 水平升高与 SAP 发病率增加有关，而且这种相关性是成比例的。
⑵高脂 AP 需要快速降脂？
针对快速降脂问题，有研究将甘油三酯高于 11.3 mmol/L 的高脂 AP 242 例患者按实际降脂速度分组，回顾其持续脏器功能不全的情况，结果发现 ：
⑴及时降低血清 TG 水平，使其低于 5.65 mmol/L，可以降低持续性器官衰竭(persistent organ failure，POF)的发生；
⑵住院 48 h 后血清 TGs 高于 5.65mmol/L 是 POF 的独立危险因素。
但随后的回顾性研究发现血浆双重滤过的方法和其他药物降脂方法比可以快速降脂，但并没有临床获益。
这些研究都是单中心回顾性研究，关于 AP 降脂问题仍未阐明，但可以为后续的多中心 RCT 研究提供参考。
现在也有一些中心在牵头做降脂方面的多中心研究，有用胰岛素和低分子肝素的比较，也有比较血浆置换、血脂吸附和药物降脂的多中心研究，我们期待这样的结果。
中国指南如何说？
1.中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)只字未提及降脂治疗。
2.中华医学会外科学分会胰腺外科学组的中国急性胰腺炎诊治指南（2021）
HLP的早期治疗：
与其他原因引起的急性胰腺炎相比，HLP的临床表现更严重。
急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3 mmol/L 可明确诊断。
除AP的常规治疗外，针对HLP的早期治疗应包括禁食水≥24 h后的饮食调节，使用降血脂药物及其他辅助降脂手段［小剂量低分子肝素、胰岛素、血脂吸附和（或）血浆置换］实现血脂的控制。
早期控制甘油三酯水平是否影响AP并发症发生率与病死率仍有争议。
目前，推荐尽快将甘油三酯水平降至5.65 mmol/L以下。
推荐意见 ：
AP合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3 mmol/L 可诊断HLP，需采用综合治疗手段以快速降低甘油三酯水平（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
3.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识
发病 72h 内禁止输入任何脂肪乳剂。
需短时间降低 TG 水平，尽量降至 5.65 mmol/L 以下。
当患者症状减轻，血 TG≤5.65 mmol/L 而单纯静脉输注高糖补充能量难以控制血糖时，可考虑输入直接经门静脉代谢的短、中链脂肪乳。
1）常规降脂药物：
应在患者耐受情况下尽早实施规范化降脂药物方案，贝特类药物能显著降低 TG 并提高高密度脂蛋白水平，可作为HLP治疗首选。
2）肝素和胰岛素：
低分子肝素出血风险远低于普通肝素，且可显著降低胰性脑病的发生率，提高SAP生存率。
二者联合治疗HLP已被临床认可，在降低 TG 浓度、缓解症状、降低复发率及病死率等方面有积极作用，可用作重症HTGP 的一线治疗。
3）血液净化：
上述措施效果不佳时，血液净化是临床治疗重症HLP常用的方法。
其可快速清除血浆中的乳糜微粒，降低 TG 及胰酶浓度，降低炎症因子对胰腺及全身器官的损伤，明显减轻HLP患者临床症状。
参考文献：
[1]郭丰.急性胰腺炎诊治方面的一些问题探讨[J].中华急诊医学杂志,2021,30(08):917-920.
[2]杜奕奇,陈其奎,李宏宇,曾悦.中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(12):2706-2711. 原文链接：中国急性胰腺炎诊治指南(2019，沈阳)-胰腺疾病学组
[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)[J].中华外科杂志,2021,59(07):578-587. 原文链接：中国急性胰腺炎诊治指南（2021）-胰腺外科学组
[4]王国兴,肖红丽,任恩峰.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J].临床肝胆病杂志,2021,37(05):1034-1041. 原文链接：急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识2021（下载PDF）
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