基于循证的成人床旁超声护理专家共识
引用: 中国研究型医院学会危重医学专业委员会, 中国研究型医院学会危重医学专委会护理研究学组, 金歌, 等. 基于循证的成人床旁超声护理专家共识 [J] . 中华危重病急救医学, 2020, 32(9) : 1029-1039.
随着护理学科及重症医学专业的不断发展，重症护理日益得到重视，也日渐发展得更加专业化和体系化。床旁超声凭借其无创、床旁、实时、动态、无辐射、可重复性等优点，在重症患者的治疗和护理中发挥着不可或缺的作用。将超声医学与护理专业跨学科结合，可通过独特的可视化视角，定性或定量地评估肉眼无法观察的指标，解决临床护理工作中的难题。肺部评估、胃残余量评估等床旁超声主导的护理评估，可以帮助护理人员快速、定性、定量地评估重症患者，从而进行目标导向性护理；床旁超声引导下营养管置入、动静脉置管可以提高护理操作的成功率，减轻患者的痛苦。鉴于目前国内尚无相关的成人床旁超声护理指南及共识供临床参考，为了能够更好地使床旁超声规范化应用到临床护理领域，中国研究型医院学会危重医学专业委员会及中国研究型医院学会危重医学专委会护理研究学组组织全国相关领域护理专家、医学专家、超声专家、循证护理学者，广泛征集临床意见，参考最新循证证据，组织2轮专家函询和1轮专家论证，最终达成一致意见，制定了《基于循证的成人床旁超声护理专家共识》（以下简称《共识》）。本次《共识》采用2014版JBI干预性研究证据预分级和推荐级别系统给出证据的等级及推荐级别（表1，表2）。
1 床旁超声肺部评估
1.1 评估前准备
1.1.1 操作人员要求：
经过专业化超声培训的临床护士（1a，A）。
1.1.2 探头选择：
①临床上适用于腹部和浅表器官的彩色多普勒超声诊断仪均满足经胸壁肺部超声检查要求（1c，A）。
②高频线阵探头（7.5～10.0 MHz）主要用于胸壁、胸膜及胸膜下病变的检查，低频凸阵探头（2～5 MHz）主要用于较深部的肺组织病变和体型肥胖者的检查（1c，A）。
1.1.3 患者体位：
建议患者采取仰卧位、侧卧位或俯卧位；当患者处于被动体位时，也可采取半卧位或坐卧位（3c，A）。
1.2 肺部超声检查
1.2.1 肺部超声检查方案：
目前临床上的肺部超声检查方案主要有床旁肺部超声评估（BLUE）方案、改良BLUE检查方案及肺部超声评分的八分区、十二分区、二十八分区、俯卧位肺部超声检查（PLUE）分区等检查方案。改良BLUE检查方案和十二分区检查方案具有简单可行、省时的特点，更适合临床护士进行肺部超声评估（1d，B）。
1.2.1.1 改良BLUE检查方案：
以患者手掌大小为准，双手四指并拢、双手食指并齐，将上手小指平对患者锁骨下缘，指尖指向胸骨。上蓝点：上手第三、四掌指关节处；下蓝点：下手掌中心；膈肌线：下手小指的横线；膈肌点：膈肌线与同侧腋中线的交点；后侧位肺泡/胸膜综合征点（PLAPS点）：下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交点；后蓝点：肩胛下线与脊柱间的区域。
1.2.1.2 十二分区检查方案：
以胸骨旁线、腋前线、腋后线、脊柱旁线将患者的胸廓分为前、侧、后6个区，每个区再分为上下2个区，共12个区。若需进行定量扫查，则在此基础上增加锁骨中线和腋中线，再按肋间隙分区。
1.2.2 肺部超声图像的获取方法：
超声探头中心需垂直于骨性胸廓，沿纵向和横向扫查。纵向时先将超声探头置于矢状位，并调整角度使其垂直于肋间隙，超声探头标记点指向头侧，由头向脚垂直于肋间滑动，可观察到大部分胸膜和肺，但会受肋骨遮挡；横向时则将超声探头沿肋间隙水平放置，超声探头标记点指向胸骨，沿肋间滑动，可观察到整个肋间隙胸膜的情况，但也仅限于该肋间隙胸膜和肺。
1.3 成人肺部超声常见的主要征象
1.3.1 成人常见的主要正常征象：
①正常胸膜线：由脏层和壁层胸膜在生理上直接重合形成的水平、光滑、规则的线性高回声线，位于上下两根肋骨之间，正常情况下胸膜线宽度不超过0.5 mm（图1A）。
② A线：与胸膜线平行、等间距、逐渐衰减的高回声线（图1A）。
③蝙蝠征：胸膜线与相邻两根肋骨及其后方声影共同组成的影像，形似蝙蝠，被称为"蝙蝠征"（图1B）。
④肺滑动：胸膜线随着呼吸进行同步运动，这种动态水平运动被称为肺滑动（图1C）。
⑤沙滩征：M型超声下，胸膜线以上胸壁组织无任何运动，形成平行线，而胸膜线下方呈均匀的沙粒样，形似沙滩，称为"沙滩征"（亦称为海岸征）（图1D）。
1.3.2 成人常见的主要异常征象：
① B线：表现为一系列起源于胸膜线并与之垂直呈放射状延伸至屏幕边缘而不发生衰减，且随呼吸往复运动的线样高回声线（图2A）。
②平流层征：M型超声下连续、平滑、平行的高回声线，形似平流层，称为平流层征（亦称为条码征）。
③肺点：在M型超声下，沙滩征被平流层征代替的交界点称为肺点。
④四边形征：胸膜线、上下肋骨声影和脏胸膜-肺界面所形成的肺线共同组成的影像，形似四边形，称为"四边形征"（图2B）。
⑤正弦波征：M型超声下，肺表面线随呼吸搏动向胸膜线方向运动而呈现类似正弦波样改变（图2C）。
⑥碎片征：实变的肺脏与充气的肺泡交界处出现不规则碎片样强回声征象（图2D）。
⑦组织样征：实变肺脏呈现似肝脏、脾脏等回声征象（图2E）。
⑧支气管充气征：实变肺组织内出现点状或线状强回声征象，根据是否具有动态变化分为动态和静态支气管充气征（图2F）。
1.4 肺部超声指导临床护理实践
1.4.1 根据超声征象实施目标导向性治疗和护理：
①双侧肺区B线分布均匀，胸膜线光滑、肺滑动正常，胸膜下实变缺失，并伴有胸腔积液，提示可能存在心源性肺水肿。护理心源性肺水肿患者时，需谨慎扩容，控制输液速度，通过超声测量下腔静脉塌陷率并结合心脏超声评估容量状态，既要保证液体复苏效果，又要避免加重肺水肿（2a，A）。
②单侧或局部肺区B线增多，且分布表现为非重力依赖区较轻、重力依赖区较重，可伴胸膜滑动征减弱与消失，提示可能存在渗透性肺水肿。护理渗透性肺水肿患者时，需要对患者进行雾化、吸痰、振动排痰或气道内吸引等护理措施，以促进肺康复（1b，A）。
③出现不同程度和范围的组织样征或碎片征，并伴有支气管充气征或支气管充液征，局部B线增多，有时可伴有胸腔积液，肺滑动征消失，提示可能存在肺实变。对于单侧肺实变的患者，可采用单方向高侧卧位、半俯卧位联合振动排痰和雾化等方式促进痰液引流，以改善肺顺应性；对于双侧肺实变伴氧合指数下降且无俯卧位禁忌证的患者，可根据医嘱采用俯卧位方式进行体位引流（2c，A）。
④肺部B型超声出现"四边形征"或M型超声出现"正弦波征"时，提示存在胸腔积液。对于存在胸腔积液的患者，护士可以使用床旁超声沿着患者胸廓肋间进行横切扫查，分别探测胸腔积液的上下限，将此距离乘以上下限中点处胸腔积液横截面积，以对胸腔积液量进行评估，并初步确定穿刺位点，辅助临床医生进行胸腔积液的治疗（2c，A）。
⑤ A线存在，肺滑动征消失，无B线，M型超声出现条码征，可观察到肺点，提示气胸。根据肺点的位置判断胸腔内的气体量：肺点在前侧提示存在易被胸片漏诊的小量气胸，根据临床症状判断是否引流（一般不需要引流，可动态监测胸腔内气体量的变化）；侧胸壁肺点提示存在明显的气胸，需进行胸腔闭式引流；后胸壁肺点提示大量气胸或张力性气胸，需要紧急处理（2c，A）。
1.4.2 根据超声征象变化评价治疗和护理的效果：
通过肺部超声检查可实时动态评估患者肺部超声征象变化，评价治疗和护理的有效性。
①肺实变患者：超声征象提示从支气管充液征过渡为支气管充气征，或者静态支气管充气征过渡为动态支气管充气征，或者组织样征面积减小、B线数量减少或转变为A线，均提示胸部物理治疗有效；反之则提示病情加重，胸部物理治疗效果不佳（3a，A）。
②气胸患者：肺点位置改变或胸腔内气体量减少、肺滑动征出现、条码征转变为海岸征等，提示护理措施有效；反之则提示效果不佳（1b，A）。
③胸腔积液患者：液性暗区区域缩小、正弦波征消失等提示病情好转，治疗和护理有效；反之则提示病情加重，治疗和护理措施效果不佳（2c，A）。
④无论选择何种治疗和护理方法，病变区域缩小、B线数量减少及A线出现是治疗和护理有效的标志（2c，A）。
2 床旁超声引导营养管置入
2.1 置管前准备
2.1.1 操作人员要求：
经过相关专业化超声培训的2名临床护士，其中1名护士负责床旁超声检查，另外1名护士负责放置营养管；在置管过程中，2名护士共同确认超声征象变化（2c，A）。
2.1.2 患者准备：
①置管前禁食6～8 h（1c，A）。
②置管前30 min给予患者促胃肠动力药物以促进胃肠蠕动（1c，A）。
③胃肠腔内强回声气体或胃内容物伪影影响超声图像质量时，可先进行胃肠减压或负压吸引后拔除胃管（2c，A）。
2.1.3 操作人员准备：
①超声扫查颈部食管段时，患者取平卧位或半卧位，充分暴露颈部；扫查胃体时，患者取平卧位或床头抬高30°；扫查幽门、十二指肠时，患者取右侧卧位（3c，A）。
②使用超声线阵探头从患者颈部左侧进行横向扫描，评估食管、气管和颈动脉的位置关系，获取食管的超声图像（2c，A）。
③使用超声凸阵探头探查胃腔，明确胃体、胃窦及幽门位置（1c，B）。
2.2 置管过程
2.2.1 营养管进入食管：
①当营养管置入20～25 cm时，将超声线阵探头于患者甲状腺水平进行横向探查，食管横切面图像为规则的圆形或椭圆形，不能被压扁、变形，食管腔内有空腔管道回声或高回声亮点（图3A）；探头旋转90°进行纵向探查，显示食管腔内有两条平行的高回声线，即"双轨征"（图3B），提示营养管进入食管（2c，A）。
②超声扫描食管未发现鼻胃管或鼻肠管，且出现导管前移后又缩回时，即可确定导管未进入食管（2c，B）。
2.2.2 营养管尖端进入胃内：
①当营养管置入50～60 cm时，将超声凸阵探头标志点朝向患者头部，垂直于腹部放置于剑突下，以肠系膜上静脉、肝左叶和腹主动脉作为胃窦标志，得到椭圆形胃窦横切面图像（图4A），超声探查到胃腔内快速移动的线性强回声，出现"双轨征"（图4B），则表明营养管在胃内（1c，A）。
②胃内出现"双轨征"后，可经导管快速注入40 mL温开水和10 mL空气（3c，A），超声可见胃腔内导管开口处出现对比增强的回声，呈现"云雾征"（图4C），则证实导管尖端在胃内（2c，A）。
2.2.3 营养管通过幽门进入十二指肠段
2.2.3.1 常规判断方法：
①当营养管置入70～80 cm时，将超声凸阵探头由患者剑突下移至右肋以探查幽门管位置，当探头与幽门管平行时，可见胆囊附近处形似"倒8"的幽门管征象（图5A）；在幽门扩张时及时送管，若幽门口可见营养管呈伸直位进入，手中感觉稍有阻力且阻力继续保持，则提示营养管通过幽门（2c，A）。
②营养管通过幽门后进入十二指肠的提示：超声可见十二指肠内"双轨征"（图5B；1a，A）；超声可见营养管顺利前移（无折返）的同时手感落空（2c，A）。
2.2.3.2 注水判断方法：
①超声探头扫查患者胃窦处出现"云雾征"并向右侧扩散（图4C），则提示营养管到达胃窦（1c，A）。
②超声探头扫查患者幽门处出现"云雾征"并往左侧扩散，则提示营养管尖端通过幽门（1c，A）。
③当置管深达80～85 cm时，超声探头横向放置于患者脐部，若"云雾征"出现时间比注射时间延迟、"云雾征"逐渐减少或者从屏幕中逐渐消失，则提示营养管进入十二指肠（4c，A）。
④将超声探头置于右锁骨中线与肋下缘交叉点下方进行扫查，可显示位于胰头部与胆囊之间，下腔静脉前方的十二指肠球部，快速注入30 mL左右的温开水，超声显影呈现沿营养管出现一道流向远端的线状水柱（4c，A）。
2.2.4 营养管进入空肠段：
营养管置入95～105 cm时，超声下显示小肠黏膜环状皱襞明显减少，此时营养管尖端已达到空肠段，超声下可查看到空肠段出现"双轨征"（图5C；4c，A）。
2.3 置管过程中可能遇到的问题
2.3.1 营养管在胃内打折或折返到胃内：
①送管阻力增加或者不施加压力时营养管自动退出，同时超声显示"云雾征"大小、方向保持不变，提示营养管在胃内打折（2c，A）。
②未见营养管进入幽门，由剑突下向胃大弯侧观察到胃内出现"多轨征"，提示存在营养管盘曲（2c，A）。
③送管阻力突然消失，超声中"云雾征"方向发生改变，提示有营养管折返可能（4c，A）。
④当置管深度为85～90 cm时，若超声显示胃内仍存在明显的"云雾征"，则提示胃体内营养管打折或折返（1c，A）。
⑤若出现鼻肠管在胃内打折或折返到胃内，则将鼻肠管退至55 cm左右，确定无打折后再次缓慢置入，确保鼻肠管顺利通过幽门（4c，A）。
2.3.2 营养管可视化效果差：
经营养管注入温开水或者少量注气，可增强回声强度，改善营养管的可视化效果（2c，A）。
3 床旁超声评估胃残余量
3.1 整体评估
3.1.1 操作人员要求：
经过专业化超声培训的临床护士（2c，A）。
3.1.2 探头选择：
选择凸阵探头（1c，A）。
3.1.3 患者体位：
患者抬高床头30°左右，取右侧卧位（1c，A）。
3.2 胃残余量测量过程：
将探头垂直于患者腹部放置于剑突下，标志点朝向头部，实施单切面胃窦扫查，B超探查以肠系膜上动脉、肝左叶和腹主动脉作为胃窦标志，得到椭圆形胃窦横切面（图4A）。
3.2.1 超声半定量法评估胃残余量：
患者完全空腹时，超声可观察到胃窦为圆形或椭圆形且小而空的腔室，呈"牛眼征"（图6A）；摄入清亮液体（如水）后，超声可观察到胃窦填充扩张，呈低回声或无回声（类似胸腔积液，图6B）；当患者进食乳糜液或浓度较大的液体时，可观察到胃腔内乳糜颗粒等固态物质悬浮，呈"星夜征"（图6C）；进食固体的胃腔内呈类似"磨玻璃样"的高回声（图6D）。患者进食不同食物后，由于液体和固体密度的差异，导致回声不同，采用床旁超声可对胃内容物进行半定量判断（表3；2c，A）。
3.2.2 超声定量法评估胃残余量：
①采用胃窦单切面法测量胃窦面积，需在胃窦静止时（收缩之间）测量胃窦前后直径（cm）与胃窦头尾直径（cm），以免低估胃残余量（1c，A）。
②胃窦面积可直接描记得出或用双直径法测量，胃窦面积＝π×胃窦前后直径×胃窦头尾直径/ 4（图7；1c，A）。
③胃残余量的计算方式：胃残余量（mL）＝27.0 +14.6×右侧卧位胃窦横截面积（mm2）-1.28×年龄（岁），适用于体重指数（BMI）高达40 kg/m2的成人非妊娠患者，并且可以预测最大500 mL的胃残余量（1c，A）；胃残余量（mL）＝-215+57×log右侧卧位胃窦横截面积（mm2） -0.78×年龄（岁） -0.16×身高（cm） -0.25×体重（kg）-0.8×麻醉学会体格状态分级+16 mL（紧急时）+10 mL（术前给予100 mL抗酸药时），适用于成人非妊娠患者，可以预测最大250 mL的胃残余量（1c，A）。
3.3 床旁超声评估胃残余量的临床意义
3.3.1 床旁超声半定量法评估胃残余量可预测误吸风险：
胃内容物评估为0级提示患者存在低误吸风险；
1级提示患者胃内液体量较少，
2级提示患者胃内液体量较大，1级或2级时均需进一步定量计算（右侧卧位胃残余量<1.5 mL/kg预示低误吸风险，胃残余量>1.5 mL/kg预示高误吸风险）；
3级提示患者存在高误吸风险（2c，A）。
3.3.2 床旁超声定量法评估胃残余量可指导肠内营养的实施：
当胃残余量<200 mL时，维持原速度或根据患者的营养需求每6 h增加20 mL，直至泵入速度达到每日营养目标速度（不超过120 mL/h）；当200 mL≤胃残余量<350 mL时，将泵入速度降为原有速度的50%，6 h后再次评估；当350 mL≤胃残余量<500 mL时，将泵入速度降为原有速度的25%，6 h后再次评估；当胃残余量≥500 mL持续6 h时，立即暂停肠内营养，必要时考虑空肠营养（1c，A）。
4 床旁超声引导动静脉置管
4.1 置管前准备
4.1.1 操作人员要求：
①经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管：具有PICC操作资质准入证书的临床护士。
②中等长度导管、外周静脉短导管和动脉导管置管：经过相关专业化超声培训的临床护士（4c，A）。
4.1.2 患者体位
4.1.2.1 静脉置管患者体位：
① PICC和中等长度导管：患者取平卧位，置管侧手臂外展与身体成45°～160°为置管体位，最佳置管体位为置管侧手臂外展90°（1c，A）。
②外周静脉短导管：可根据患者静脉部位选择合适的体位（2c，B）。
4.1.2.2 动脉置管患者体位：
①桡动脉：患者取平卧位，穿刺侧上肢外展与身体成60°，手腕垫高使腕关节呈背伸位；或者患者取坐位，前臂下方垫一软枕，充分暴露穿刺部位，腕关节与前臂成45°（1c，A）。
②肱动脉：患者取平卧位，穿刺侧手臂伸直外展与身体成90°，外旋掌心向上，肘下垫高（1c，B）。
③足背动脉：患者取平卧位或半卧位，穿刺侧足伸直，脚掌自然下压使足背绷直（1c，B）。④股动脉：患者取平卧位，穿刺侧下肢外展外旋（1c，B）。
4.1.3 血管选择：
① PICC和中等长度导管：优先选择贵要静脉，其次是头静脉、肘正中静脉等（1a，A）。穿刺点一般选择距肘横纹上8～10 cm区域，此位置大多位于成人上臂中段区域（1c，A）。
②外周静脉短导管：选择既能满足整个疗程需要又便于留置短导管部位的上肢背侧面及内侧面的静脉，包括掌背静脉、头静脉、贵要静脉和正中静脉（3c，A）。
③动脉导管：首选桡动脉，其次为肱动脉、足背动脉，最后为股动脉（1a，A）。
4.1.4 血管评估
4.1.4.1 分辨动静脉：
采用床旁超声分辨动静脉，可以提高一次性穿刺成功率（1a，A）。床旁超声分辨动静脉有3种方法：
①血管加压法：动脉壁厚，按压探头时血管不易塌陷；静脉壁较薄且有静脉瓣，按压探头时血管可完全塌陷（图8A）。
②彩色多普勒结合探头放置方向协助判断动静脉：彩色多普勒超声红色血流信号表示血流朝向探头方向，蓝色表示血流背离探头方向（图8B）。
③脉冲多普勒协助判断动静脉：脉冲多普勒下动脉成高频谱（图8C），静脉频谱则较低（图8D）。
4.1.4.2 静脉评估：
①使用超声线阵探头沿血管走形方向检查血管直径、血管曲直、血流速度、血管内膜是否光滑、血管与皮肤的距离等（图9；1c，A）。
②临床操作中PICC置管患者的导管/静脉直径比例（C/V）≤45%（3d，A）。
4.1.4.3 动脉评估：
①超声引导下评估动脉内径、动脉内中膜厚度及是否光滑、动脉峰值血流速度、动脉血管充盈度等（3d，A）。
②动脉穿刺前评估Allen试验（用于评估阻断桡动脉后来自尺动脉掌浅弓的侧支分流是否足够）的结果（3c，B）。
4.1.5 用物准备（图10）：
①合理放置超声仪器及线阵探头，保证屏幕置于操作者视线内（1a，A）。
②使用无菌凝胶、无菌保护膜或其替代物保证超声探头和电缆前端的无菌性（1a，A）。
4.2 置管过程
4.2.1 穿刺技术：
穿刺技术包括平面内技术和平面外技术，初学者推荐使用平面外技术（1c，B）。平面内技术即长轴引导，穿刺针长轴与探头长轴平行，进针角度小，穿刺路径长，穿刺时能在显示屏上清晰显示全部针体及进针路径（图11A）；平面外技术即短轴引导，穿刺针长轴与探头长轴垂直，进针角度大，穿刺路径短，穿刺时仅在显示屏上显示针体的横断面（图11B）。
4.2.2 置管步骤：
①将血管成像固定于超声屏幕中央位置，探头与血管平行，旋转探头90°，转为长轴平面，用惯用手持穿刺针，在超声引导下见针尖刺入血管前壁，稍贴近探头，穿刺针以15°～30°夹角进针（1c，B）。
②或采用平面外技术，探头与血管垂直，移动探头使血管成像处于屏幕中央位置，穿刺针与皮肤成45°～60°进针，调整探头以保证穿刺针在屏幕上清晰显影（1c，B）。
③如果穿刺不顺，屏幕上不见穿刺针进入血管，则回撤穿刺针，但不完全撤出，只调整角度使其在超声屏幕上显示进入血管，再行置管（1c，A）。
4.2.3 导管在管腔的显影：
超声探头短轴下，超声仪显示穿刺血管横断面内有导管的强回声点，探头旋转90°，纵向观察显示屏上可显示平行于血管管腔的强回声导管壁影（2c，A）。
4.3 导管位置定位
4.3.1 超声识别PICC异位：
① PICC置管过程中，容易异位于同侧颈内静脉，使用超声探头探查颈内静脉可识别导管异位（3c，B）。
②当导管送至预测长度后，将线阵探头放置在颈内静脉体表处（下颌角与锁骨中线交点），当PICC异位到颈内静脉时，可在颈内静脉观察到导管显影的强回声亮点（图12A），或者将探头旋转90°，纵向观察颈内静脉有"双轨征"样强回声线（图12B；2c，A）。
③若导管紧贴血管壁不易判断，可向导管内脉冲式推注生理盐水，导管异位至颈内静脉会产生涡流（图12C），呈现出高亮度水流显影，且随着脉冲式推注生理盐水力度的强弱而改变（1c，B）。
4.3.2 超声引导下处理PICC异位：
①发现导管异位后立即将线阵探头垂直于颈内静脉方向放置，密切观察静脉内强回声点，缓慢退出导管约15 cm，使导管头端位于锁骨下静脉区，同时观察颈静脉内强回声点消失（2c，A）。
②将超声探头贴近锁骨上缘处压迫同侧颈内静脉，然后将患者的头尽量贴近同侧胸壁，使锁骨下静脉与颈内静脉形成锐角，脉冲式推注生理盐水同时缓慢送管（2c，A）。
③超声检查确认无导管异位后撤去导丝，固定导管，再进行X线定位检查，确定导管尖端位置（1c，A）。
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