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临床问题:深静脉导管拔管前,是否需要超声检查?

操作技能 淋床医学 2023-11-22


深静脉导管拔管前,是否需要超声检查?



病例:

女性,56岁,左乳癌术后,因需要化疗,6月前,经右侧贵要静脉置入PICC,该患者使用该导管接受6次化疗,该患者本次治疗结束,拟拔除导管,拔管前超声提示置管侧贵要静脉导管附壁血栓形成,约3.5×0.5cm大小,查体:置管侧上肢无肿胀、无皮温升高、无皮肤张力增加,穿刺点局部无红肿热痛,D二聚体:0.05mg/L。

会诊要求:导管是否可以拔除?



在该病例会诊诉求的背后,其实是需要回答这样几个问题:

1.拔管时血栓是否有脱落的风险?

是有的,但在不同时期风险并不一样。

导管相关性上肢深静脉血栓形成,是导管相关性血栓中较为严重的一种类型,与其他静脉血栓相同,其结局包括,1、溶解,吸收;2、机化,再通;3、钙化。在血栓形成后的1-2天即有肉芽组织开始从血管壁长入血栓,并逐渐完全取代血栓,这一过程称之为血栓的机化,对于体量较大的血栓常需要2周左右才可完成此过程,这个长入的过程也意味着,随病程的发展,血栓与血管壁的关系变得更加紧密,脱落的风险随时间推迟而降低。关于D二聚体在血栓病程中的意义如下,D二聚体明显下降趋势时拔管,导管血栓脱落的风险较低就是基于此。

此外,当有导管存在时,血栓可粘着于导管,导管起到稳定血栓的作用。因此在保留导管的情况下,血栓相对稳定,脱落风险较低。对于附着在导管上的一些小的血栓,是否会脱落呢?这些血栓由于体量较小,在纤溶酶作用下已部分溶解吸收,因此在超声发现时,多数已是陈旧性血栓,与导管附着紧密,因此有时可见拔管时带出部分陈旧性血栓的现象。在拔出过程中,这些单纯附着在导管上的血栓由于没有和血管壁的粘连,因此仍有脱落的风险。所以:

2.血栓脱落会有什么后果,是否会因拔管出现心脏,头颅、腹腔脏器及下肢动脉栓塞?

对于一个解剖正常的人,静脉血栓脱落只可能引起肺栓塞。心脏,颅内、腹腔脏器及下肢动脉,属于体循环系统,其栓塞多来源于心房纤颤时左心血栓的形成。肺循环与体循环之间的连接通道是肺毛细血管网,静脉系统的血栓是不可能通过这一结构进入到体循环的。只有肺循环体统与体循环系统间存在异常沟通,例如心脏房室间隔缺损等,才有机会发生静脉血栓进入到体循环系统,引起体循环的心脏,头颅、腹腔脏器及下肢动脉等发生栓塞,但其几率是极罕见的。因此,无论发生在任何位置的导管相关血栓,不论体量大小,均不增加心脏、头颅、腹腔脏器等体循环支配器官栓塞的风险。混淆了体循环和肺循环的解剖,才会无谓地增加对导管血栓及拔管相关风险的担忧。

(肺循环与体循环之间的通道是肺毛细血管网)

(肺动脉栓塞)

3.血栓脱落,引起的肺栓塞严重吗?

肺栓塞,即肺动脉栓塞的简称,是指来自静脉系统或右心的栓子(血栓,空气,羊水等)栓塞肺动脉,严重时患者出现以心肺功能障碍为特点的一组临床综合症。临床上肺栓塞常指肺血栓栓塞,后者占肺动脉栓塞事件的85%以上。对于深静脉血栓形成后肺栓塞发病率的研究,在35000多名患者的研究中发现,发生肺栓塞占者占42%,但导致患者死亡的肺栓塞病例仅占1.4%。且这部分病例多数是股髂静脉等部位较大体量静脉血栓形成所致。这说明,并非所有的肺栓塞都是致命的,更直接地说,大多数肺栓塞是不致命的,甚至是没有症状的。而肺栓塞是否会导致症状,甚至危及生命,与患者基础心肺功能和导致栓塞的血栓量相关。

患者是否因拔管发生症状性肺栓塞?

相对来说,绝大多数导管相关血栓的体量较小。2013年,Lancet发表的一篇涉及近30000名导管置入的研究中发现,导管(PICC,CVC,中线导管,输液港)的置入并不增加患者肺栓塞的风险,分析近4000例导管相关血栓形成患者中,无一例患者有症状肺栓塞的发生。因此导管相关血栓并不增加患者症状性肺栓塞的风险。

(导管拔出时带出的附壁血栓)

综上,对于无症状的血栓形成,拔管时血栓脱落风险较低,即使存在血栓的脱落,因其体量较小,患者出现呼吸困难,胸痛,循环不稳定等肺栓塞相关症状亦极为罕见,因此对该病例的处理方式是可直接拔除导管。因此,对于无血栓相关症状的带管患者,拔管前超声检查对于导管处理方式的指导作用是有限的。静脉超声检查常作为当患者出现症状性血栓(上肢深静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎)时对于血栓大小,累及位置及治疗效果的评价。对于长期带管的患者,若无血栓相关症状的发生,我们中心建议:当达到拔管条件,拔管前无需超声检查。(这一研究已发表于2017年第10期实用医学杂志)

(感谢赵渝教授及傅麒宁博士对本文的写作指导)

来源于血管渝畅行

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