如何进行呼吸机撤机？

浪花一朵朵淋床医学 2023-11-22

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如何进行呼吸机撤机

打基础（拔管前1-2天）

随着患者开始接近拔管，应优化以下因素。理想情况下，一旦患者在呼吸机上稳定下来，就应该考虑这些： 开始拔管工作永远不会太早。

容量状态

根据液体出量/入量趋势和体格检查评估容量过负荷。
如果患者容量超负荷，则使用利尿剂以达到正常血容量。

代谢性酸中毒和基线碳酸氢盐水平：

酸中毒的存在可能会增加呼吸做功，因为它需要患者产生代偿性呼吸性碱中毒。因此，任何代谢性酸中毒都应在拔管前进行治疗。
对于大多数患者，在拔管前以正常的碳酸氢盐水平为目标。
理想情况下，患有慢性高碳酸血症和慢性代偿性呼吸性碱中毒的患者应在拔管前恢复至基线碳酸氢盐水平。

镇静

优化镇静方案以促进觉醒而不会过度焦虑。

右美托咪定是一种极好的促进拔管的药物，因此过渡到该药物可能会有所帮助（例如，从异丙酚交叉逐渐减少到右美托咪定）。
奥氮平可用作辅助镇静剂，其优点是不抑制呼吸，并可在整个脱机过程中持续使用。

过度镇静可能是有问题的。请注意，如果患者对就位的气管插管感到非常舒适，他们可能会在拔管后变得过度嗜睡（当他们受到较少刺激时）。

检查胸部影像以解决可治疗的问题

胸腔积液：考虑引流或利尿。重新扩张的肺组织可能需要几个小时才能恢复全部功能。因此，积液引流的理想时机是在拔管之前。
肺不张：考虑复张。

自主呼吸试验 (SBT)

自主呼吸试验通常应每天在足够稳定的患者中进行。下面列出了粗略的（并且在很大程度上是任意的）标准，但这些标准需要个体化。例如，患有病态肥胖的患者可能需要高 PEEP 水平以防止肺不张（例如，8-10 cm），因此如果患者准备拔管，则可能适合使用高 PEEP 的患者脱机。或者，如果严重依赖 10 cm PEEP，则患有 ARDS 且体重正常的患者可能无法准备拔管。

患者何时准备好进行 SBT 的标准

呼吸系统：

FiO2 ≤50%，PEEP ≤10 cm，尽管在病态肥胖中较高的值可能是可以接受的（更多内容见下文）。
PaCO2 或 etCO2 正常（或接近基线，对于慢性高碳酸血症患者）。

心血管：

无持续性心肌缺血。
心率 <140 b/m。
无使用高水平血管加压药（例如，<15 mcg/min 去甲肾上腺素）。

神经系统：

患者是可唤醒的（理想情况下是听从命令，但这不是绝对要求——尤其是在有神经损伤的患者中）。

肾脏：

对于大多数患者来说，这意味着血清碳酸氢盐水平接近正常。
对于既往患有慢性代偿性代谢性碱中毒（例如，由于 COPD 或肥胖性通气不足）的患者，理想的碳酸氢盐应接近患者的 基线碳酸氢盐水平。
没有不受控制的酸/碱异常。

在自主呼吸试验前优化镇静

这既重要又棘手：

理想情况下，应使患者镇静到足够深，以使其感到舒适且不焦虑。
理想情况下，患者应该得到足够轻的镇静剂，以使呼吸驱动相对正常。作为对此的替代，患者应该很容易被唤醒。

在具有挑战性的情况下，右美托咪定是拔管过程中使用的极好的镇静剂。右美托咪定不会抑制呼吸驱动，因此它可能可以在整个SBT、拔管甚至患者拔管后持续使用。

设计自主呼吸试验

设置：有许多选项似乎执行相似：

自主呼吸试验的典型设置是压力支持通气，具有 5 cm 压力支持和 5 cm PEEP（“5/5”）。这些设置的目的是消除气管导管的阻力，模拟没有呼吸机的呼吸。
另一种方法是持续气道正压通气 (CPAP，压力约为 5 cm) 加上自动插管补偿(ATC)。自动插管补偿是一种商业设置，旨在补偿气管插管的阻力。这可能优于选择任意水平的压力支持（例如，5 cm 压力支持）——特别是对于气管导管尺寸不典型的患者（例如，#6 或#9 气管导管）。
8 cm 的压力支持和 0 cm PEEP (“8/0”) 也已经过验证。

期间：

如果患者可以忍受 30 分钟，他们很可能已准备好拔管。

要“通过”自主呼吸试验，患者应达到以下要求：

充足的氧气：

例如，饱和度 >88%，无需超过 ~50% 的 FiO2。
撤机到高流量鼻导管可以支持高 FiO2 需求，因此在中等高 FiO2 需求（尤其是慢性低氧血症患者）可以考虑拔管。

充足的通气：
有时呼吸驱动较弱的患者看起来还不错，但可能有隐匿性通气不足。这主要是慢性高碳酸血症患者的问题。隐匿性通气不足可以检测如下：

呼吸试验期间每分钟通气量的下降是高度暗示性的。
潮气量下降，这可能会导致每次呼吸的更大比例代表解剖死腔（使得呼吸无效）。
在呼吸试验期间，潮气末 CO2 增加 >10 mm。
（请注意，如果注意这些其他方面，则无需常规检查血气。）

没有严重疲劳的迹象，其中可能包括以下内容：

潮气量大的快速呼吸表明 焦虑，而不是通气衰竭。这通常与拔管能力相适应。
快速浅呼吸指数>105并不是拔管的绝对禁忌症。一些患有慢性呼吸功能障碍的患者可能有慢性呼吸急促（例如，患有间质性肺病的患者）。对于此类患者，只要呼吸衰竭的根本原因已逆转且其他指标良好，尽管快速浅呼吸指数>105，仍可尝试拔管。
激动，出汗，使用辅助呼吸肌。
高快速浅呼吸指数：（呼吸频率）/（以升为单位的潮气量）> 105。

SBT无明显并发症（如心律失常、明显心动过缓、低血压、重度高血压）。

如果患者在 SBT 期间出现呼吸暂停怎么办？

如果患者因“呼吸暂停”而未能通过 SBT，不要只是放弃——这些患者通常可以拔管。

呼吸机呼吸暂停警报非常敏感，会自动使呼吸机切换到提供全面呼吸机支持的紧急模式。这是一个很好的患者安全功能，但有时会干扰 SBT。

SBT 期间呼吸暂停的常见原因包括：

i) 将患者置于标准呼吸机模式。
ii) 降低呼吸机的设定频率，以刺激患者开始自主呼吸。
iii) 重复 SBT。
(a) 患者在试验前处于过度换气状态（在这种情况下，患者可能需要几分钟的呼吸暂停才会出现高碳酸血症，从而导致呼吸驱动开始呼吸）。这可以很容易地管理如下：
(b) 患者有潮式呼吸模式（一些患者有慢性呼吸模式并伴有周期性的呼吸暂停；这不是拔管的禁忌症）。
(c) 患者过度镇静。

因呼吸暂停而失败的患者的一般处理方法：

(a) 如果患者看起来镇静过度，请停止所有镇静剂，并在他们更清醒的几个小时内重复 SBT。
(b) 如果患者看起来清醒，重复 SBT，同时仔细观察呼吸模式和呼气末CO2。

如果患者未能通过 SBT

重复 SBT 的频率

失败后，应将患者放回全水平的呼吸机支持上。

如果有一些容易操作的东西可以提高成功的可能性（例如，保持镇静以使患者进一步醒来），则可以在当天晚些时候重复 SBT。
如果没有容易逆转的失败原因，通常最好在第二天早上重复 SBT。

SBT失败的鉴别诊断

容量超负荷和/或心源性肺水肿（常见）：

线索可能包括：

输入/输出记录显示净正液体平衡。
外周水肿。
心力衰竭史。
POCUS 显示心力衰竭的结构性证据（例如，射血分数降低、心房扩张）。
POCUS 显示全身充血和肺水肿（在自主呼吸试验期间可能出现或恶化）。
在自主呼吸试验期间发生的高血压可能具有提示性（尽管对此有许多替代解释，例如焦虑或高碳酸血症）。
被动抬腿：被动抬腿未能增加心输出量意味着患者容量超负荷并且可能受益于利尿。

治疗通常包括：

(1) 利尿（或透析），如果容量超负荷。

(2)减少后负荷，如果有高血压（例如撤机前几天口服肼苯哒嗪）。但是请注意，如果高血压仅仅是由于容量超负荷，那么理想的治疗方法就是简单地去除容量。

(3) 继续正压（例如，结合 PEEP 的自主呼吸试验、拔管至 CPAP 或 BiPAP）。

焦虑：

诊断依据：SBT 期间的患者表现、潮气量大且 etCO2 低（过度通气）的呼吸急促。

治疗：可以在输注右美托咪定的同时重复 SBT，或者可以简单地尝试拔管（取决于临床判断）。

胸腔积液：

诊断方法：胸部 X 光检查、胸部超声检查。

治疗：胸腔穿刺术或猪尾引流管（如果中大量的积液并干扰拔管）。

呼吸机相关性肺炎：

通过以下方式诊断：胸部 X 光片、痰革兰染色/cx

治疗：抗生素。

支气管痉挛（COPD/哮喘）：

诊断方式：肺部听诊、etCO2 波形、呼吸机波形。

治疗: COPD 中的类固醇、支气管扩张剂、窄谱抗生素（有关COPD的更多信息）。

代谢性酸中毒：

诊断方式：检查电解质。

治疗：取决于病因。

消除慢性代偿性代谢性碱中毒（例如，患有 COPD 和慢性代偿性代谢性碱中毒的患者，其碳酸氢盐水平现在“正常”——但对患者而言并不正常）。

诊断方式：检查电解质和血气值，与未生病时的基线值进行比较。

治疗：尝试恢复患者的基线碳酸氢盐水平（可能需要静脉注射碳酸氢盐和/或利尿）。

肺不张和/或粘液堵塞：

诊断方法：胸部 X 光检查、胸部超声检查。

治疗: 胸部理疗、APRV、很少进行支气管镜检查以吸引粘液栓。

肺栓塞：

通过以下方式诊断：持续或恶化的呼吸衰竭，没有很好的解释，CT 血管造影。

治疗：肝素或很少使用阿替普酶。

小 ETT 尺寸导致气道阻力过大：

诊断依据：ETT 与患者身高的比较。

治疗：更换更大的ETT，自主呼吸试验使用自动插管补偿模式（ATC），以更准确地消除ETT的阻力，或简单地尝试拔管（取决于临床判断）。

由于气道分泌物导致的隐匿性气管导管阻塞：

通过以下方式诊断：支气管镜检查，呼吸机可能显示气流阻力增加。不常见，可能难以诊断。

治疗：更换新的 ETT，或简单地尝试拔管（如果患者已准备好拔管）。

慢性呼吸急促（例如，由于慢性呼吸肌无力或限制性肺病）。

诊断方式：回顾病史、胸部放射学、基线生命体征。

治疗：尽管在 SBT 期间有一些呼吸急促，但如果他们针对拔管进行了优化，则拔管患者可能是合理的。

电解质异常（尤其是低磷血症）

诊断方式：测量电解质水平。

治疗: 根据异常情况补充或管理。

SBT期间发生心绞痛：

通过以下方式诊断：SBT 期间的心电图、SBT 期间的胸痛（如果能够交流）、冠状动脉疾病史。

治疗：β-受体阻滞剂，目标血红蛋白水平 >8 mg/dL，可能进行血运重建。

呼吸机不同步或呼吸机支持不足，导致呼吸衰竭：

通过以下方式诊断：持续不同步或驱动压力水平不足（例如，在自适应支持模式期间，如 AutoFlow 或压力调节容积控制）。

治疗：调整呼吸机以提供足够水平的支持并消除不同步。

对失败的 SBT 的回顾

💡患者通常会有几个因素阻碍他们。应解决所有可治疗的因素。

(1) 确保准确了解患者是如何失败的（例如，由于呼吸急促、情绪激动、呼吸暂停或高碳酸血症？）。如有疑问，重复自主呼吸试验以检查究竟发生了什么可能会有所帮助（例如，心电图是否有变化？SBT 期间的超声是否显示新出现的肺水肿？）。

(2) 调查以上述鉴别诊断为指导。这通常包括：

获得胸部 X 光片和心肺 POCUS 通常是一个不错的起点。
回顾液体平衡和电解质（包括 Ca/Mg/磷）。
审查 pH 状态，包括与基线碳酸氢盐水平的比较（如果有）。
如果没有其他发现，CT 血管造影可能是合理的。

如果患者通过 SBT

自主呼吸试验并不是一切

如果患者通过 SBT，这表明他们 足够强壮以维持呼吸功。但是，还必须考虑其他两个因素：

(#1) 拔管后喉水肿的风险是什么？

(#2) 患者能否维持气道？

喉头水肿风险和气囊漏气测试

没有气囊漏气会增加拔管后喘鸣的风险，但这项测试远非完美。
下面显示了一种基于共识指南的气囊漏气测试和管理方法。
该流程代表了“牛仔”方法（忽略气囊漏气并立即拔管）与超保守方法（在使用类固醇治疗时延迟拔管 24-48 小时）之间的折衷方案。

维持气道通畅的能力

自主呼吸试验不能评估患者保持气道畅通的能力，因此必须在拔管前考虑这一点。这是一种主观判断，取决于以下四个因素：

（1）患者的精神状态如何？

（2）病人分泌物多吗？（例如，需要比每 2 小时更频繁地吸痰）

（3）患者是否有高碳酸血症病史？

（4）患者是否有剧烈咳嗽？（在吸痰患者时主观评估）

如果上述因素中的1-2个是不利的，那可能是可以的。但是，如果有 3-4 个因素不利，则再插管的风险很大。
如果这些因素可能会随着时间的推移而改善，那么推迟拔管可能是明智之举（例如，从急性卒中中恢复的患者，随着分泌物的改善逐渐醒来）。然而，如果这些因素不太可能随着时间的推移而改善，那么可能值得尝试拔管（例如，长期精神状态不佳但已尽可能优化的患者）。

拔管前胃肠减压

对于有塞勒姆集液管（例如，口胃管或鼻胃管）的患者，可以继续喂食，直到做出拔管的决定。这避免了每天早上停止和重新开始喂食的必要性。一旦做出拔管的决定，就可以放置管子进行减压以排空胃。
对于有鼻小孔、幽门后饲管的患者，可以在拔管前停止饲喂。在拔管过程中通常希望将这些管留在原处。

“拔管试验”的概念

自主呼吸试验并不总能产生明显的结果

呼吸试验通常被概念化为通过-失败，但实际上有些患者在 SBT 期间表现不佳，没有明确通过或失败。
例如，考虑自主呼吸试验期间的快速浅呼吸指数。如果快速浅呼吸指数非常低，则表明已准备好拔管。如果快速浅呼吸指数非常高，则意味着无法拔管。但是，如果快速-浅呼吸指数约为 100，则这在很大程度上是无信息的（通常，连续参数在其截止点附近的值通常是无信息的）。
合理的再插管率约为 15%
无法准确预测哪些患者需要重新插管。
过早或延迟拔管可能有害：

过早拔管可能导致重新插管和相关风险。
延迟拔管会使患者增加呼吸机相关性肺炎、谵妄和功能失调的风险。

一般认为合理的再插管率约为 15%。这与拔管临床研究的现代数据一致。

如果您的再插管率 <<15%，这表明您为患者拔管为时已晚。
如果您的再插管率 >15%，这表明您过早地拔管患者。

因此，每当我们给病人拔管时，我们实际上只是在尝试拔管。

如果患者需要重新插管，这并不是失败。这是在不确定的背景下不可避免的事件。

在许多情况下，如果不尝试，我们将无法知道患者是否可以耐受拔管。

何时可以考虑尝试拔管

(#1) 如果患者通过自主呼吸试验并准备拔管，则明确指示拔管试验。
(#2) 如果患者在自主呼吸试验中一直表现不佳（没有明确通过或失败），则可以考虑进行拔管试验。在这种情况下，应推迟拔管，直到调查了其他可能导致呼吸衰竭的原因。一旦对患者进行了全面调查和优化，即使患者无法顺利通过自主呼吸试验，也可能需要进行拔管试验。
这方面的一个例子是，持续处于临界状态的患者可能需要在进行气管切开术之前进行拔管试验。

拔管后支持

拔管至高流量鼻导管 (HFNC)

随机对照试验表明，拔管至 HFNC 可减少再插管和 ICU 停留时间。一般概念是HFNC减少了呼吸做功，从而防止患者在拔管后出现疲劳。
拔管后 HFNC 甚至可能使再插管风险低的 患者受益（这是违反直觉的，但已在多中心 RCT 中得到证实）。因此，几乎所有患者都应该拔管至 HFNC（为促进手术而插管的患者除外）。
为了有效：

(a) HFNC 需要持续相当长的时间（研究使用了 24-48 小时）。一个例外是长期夜间使用 BiPAP 的患者可以在夜间使用 BiPAP 并在白天使用 HFNC。
(b) 流速应提高到患者可以忍受的程度（理想情况下为 50-60 升/分钟）。

拔管至 BiPAP

有文献支持拔管 BiPAP，尤其是在心力衰竭或 COPD 患者中。HFNC 和 BiPAP 的疗效相当。实际上，拔管后通常很难让患者继续佩戴 BiPAP 面罩，因此 HFNC 可能是一种更可行的策略。
拔管至 BiPAP 的最佳候选者可能包括：

病态肥胖和难以维持肺复张的患者（例如，体重指数>35）。

脆弱的慢性阻塞性肺病患者。

继续 BiPAP 约 24 小时（短暂休息）通常会有所帮助，之后患者可能会在白天转换为高流量鼻导管，晚上则转换为 BiPAP。一项研究表明，白天 HFNC 加夜间 BiPAP 可能是预防再插管的最有效策略，尤其是在高碳酸血症呼吸衰竭患者中。

气管切开时机

对于持续无法拔管的患者，应考虑气管切开术（通常在插管后 1-2 周的时间范围内）。
比较早期和晚期气管切开术的研究还没有找到这个问题的任何普遍答案。因此，气管切开术的时机可能最好根据患者的预期轨迹进行个体化：

如果患者有慢性疾病过程或与延长恢复时间相关的疾病过程（例如肥胖低通气综合征或中风），那么早期气管切开术可能是有意义的。
如果疾病过程可能在亚急性时间范围内得到改善（例如，肺炎），那么延迟气管切开术可能是有意义的。

计划外拔管

计划外拔管分为两类：

(#1) 无意中拔出气管导管（例如，在转动或运送患者时）。这通常需要重新插管。
(#2) 患者有意拔除自己的气管插管（自行拔管）。

自行拔管

自行拔管的患者清醒且足够强壮，可以克服束缚以移除气管插管。这些因素表明他们可能已经准备好独立呼吸。事实上，大约一半自行拔管的患者不需要重新插管。
对自行拔管患者的一般方法（假设患者不需要立即重新插管）：

停止所有镇静剂输注。
将患者放在 BiPAP 上。

观察是否需要重新插管。如果临床需要重新插管（同时认识到大多数患者实际上可能不需要重新插管）。

夜间拔管

患者是否应该在晚上拔管，或者是否应该推迟到第二天早上拔管一直存在争议。
研究这种现象的尝试是徒劳的。夜间拔管的安全性和可取性会有很大差异，这取决于患者的特定因素以及环境敏感因素（例如，能够在夜间为患者插管的人员的可用性）。
关于拔管任何特定患者的最佳时间的决定必须因人而异。

理解和驾驭肥胖的泥潭

了解肥胖的泥潭

一般来说，如果有人不必要地插管，那么他们应该很容易拔管。然而，对于病态肥胖患者来说，情况可能并非如此。
病态肥胖（尤其是严重的躯干肥胖）导致膈肌扩张受限，当患者仰卧时更为严重。出于这个原因，严重肥胖的患者即使在基线时也可能经常难以平躺（在某些情况下，患者可能永远不会平躺，而是可能睡在椅子上）。
如果对严重肥胖的患者进行插管并置于仰卧位，这可能会导致严重的肺部受限并且无法使用标准方案拔管——即使没有急性肺部疾病过程！患者的生理机能与常规机械通气（即半仰卧位，PEEP 为 5-8 cm）基本不相容。

病态肥胖患者通常需要更高水平的 PEEP

患有严重病态肥胖的患者在仰卧时通常需要大量的 PEEP，以抵消腹部限制的影响（例如，在一项研究中为 25 cm +/- 5 cm！）。
食道压力的经食管球囊测量可用于避免 PEEP 使用不当。然而，这些很难放置并且不能广泛使用。
腹腔内压力的测量（例如，使用 Foley 导管）可以代表一种获得可能需要多少 PEEP 的粗略概念的方法。如果 PEEP 远低于腹腔内压力，这可能会促进肺复张和呼吸功增加。
不幸的是，对于腹压升高的患者，最佳 PEEP 仍然未知。增加 PEEP 可能会增加腹内压，这可能会导致腹腔内室综合征恶化（例如，肾功能和血流动力学功能恶化）。从理论上讲，监测 PEEP 对腹内压的影响有助于避免这种情况。

在整个脱机过程中持续升高的 PEEP 水平

尽管使用高 PEEP 水平，严重病态肥胖的患者仍可以脱机和拔管，前提是他们已准备好拔管。认识到这一点很重要，因为此类患者可能永远无法达到足够低的 PEEP 以符合传统脱机方案的要求（要求脱机前的 PEEP 为 5-8 厘米）。
拔管后：

(1) 可以立即将患者置于 CPAP 以维持肺复张并替换高 PEEP 水平（或具有高呼气道压力的 BiPAP，这同样会建立高平均气道压力）。随着时间的推移，气道正压通气可能会逐渐停止，尽管 CPAP 或 BiPAP 通常在夜间可能继续有益。

(2) 患者应采取坐姿或反向特伦德伦伯卧位（以减少腹部对横膈膜的压力）进行护理。

发生肺复张的严重肥胖患者可能对气道压力释放通气 ( APRV ) 反应良好，作为肺复张和维持开放肺的策略。

呼吸机脱机的坏主意

逐渐减少呼吸机支持量

从历史上看，呼吸机脱机的常见策略是逐渐减少呼吸机提供的支持量。对于大多数患者而言，目前这不是首选，因为它可能会使患者长时间处于呼吸机支持水平不足的环境中（这可能会导致持续 1-2 天的严重膈肌疲劳）。
使大多数患者停止通气的最佳策略是提供全面的支持，但会因自主呼吸试验而中断。在自主呼吸试验后尚未准备好拔管的患者应恢复到全水平的呼吸机支持。这避免了膈肌疲劳。
逐渐撤机呼吸机支持的概念有时可能对气管切开术后处于逐渐撤机状态的患者有用（但不适用于大多数患者撤机）。

在成功的自主呼吸试验后恢复呼吸机支持

T 管试验涉及消除所有支撑，这样患者就可以像吸管一样通过气管导管有效地呼吸。这是次优的，原因如下：

（1）试验太费力，可能导致膈肌疲劳（尤其是超过30分钟）。

(2) T 管不允许监测潮气量或潮气末二氧化碳。

一些证据表明，在 T 管试验后，在拔管前重新连接呼吸机让患者休息可能会提高拔管成功率。该数据阐明了 T 管试验过度费力的基本事实。最好的方法可以说是完全避免 T 管试验（而不是试图通过在拔管前让患者休息来补偿过于困难的试验）。
自主呼吸试验的目标是在没有气管插管的情况下模拟呼吸功。如果在自主呼吸试验后需要休息一段时间，这就证明自主呼吸试验本身难度太大了。

来源：斌哥话重症

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