肺超声(lung ultrasound，LUS)作为一种可以评估肺部病变的影像学技术于20世纪60年代就被提出。此后经过不断发展，LUS逐渐应用于对气胸的排除、肺泡间质综合征的诊断、肺水肿和COPD的区分等。2007年Caironi等在对如何监测急性肺损伤(ALI)患者肺复张的研究中提出了床旁监测肺复张的相关策略。另有一项研究在对1例ARDS的俯卧位患者的治疗中，首次提出了超声对ARDS患者肺复张的评估作用。然而床旁超声对清醒俯卧位通气患者肺复张的评估作用还缺乏足够的证据，目前对清醒俯卧位通气患者肺复张的评估大多数是通过CT来完成。尽管部分研究对床旁超声的评估作用做出了肯定，但仍缺乏床旁评估俯卧位通气的有效手段。近年来床旁超声的评估作用亦在清醒俯卧位通气的新型冠状病毒肺炎患者中得到了尝试。本文就床旁超声对清醒俯卧位通气患者肺复张的评估作用进展进行综述。
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1 LUS的评估作用原理
胸膜线是一条细曲线，将胸壁软组织与正常肺组织隔开；A线是探头和胸膜线之间来回多次反折形成的伪影，长度与胸膜线长度大致相同，是具有等距离间隔且重复出现的水平回声线；B线是由小叶间隔和其他胸膜下结构产生超声混响而引起的类似激光的高回声状伪影，从胸膜线产生，一直延伸到所观测显示屏的屏幕底部且持续存在，并且当进行呼吸作用时会伴随着肺滑动过程进行同步的移动；Z线也源自于胸膜线，没有实际的临床意义。由此，可以理解为在进行LUS检查时，若显示为A线，则提示肺组织气液比例正常或是升高；若表现为B线，则提示肺组织气液比例降低。此外，B线通常被认为与胸膜下组织病变有关，可用于评估新型冠状病毒肺炎所致ARDS的严重程度、监测肺组织的氧合等。Lichtenstein等在对肺泡间质的超声征象的研究中指出，在肋间隙中，可视化的超声伪影的数量和类型可随基础区域肺通气损失的变化而变化。
梅勇等的研究也支持B线数量可能与肺通气面积和血管外肺水增多相关。也就是说当肺组织存在严重的肺泡塌陷、肺水肿、肺不张以及肺实变等病理状态的风险越大，反映在超声影像上则表现为B线存在的比例越高。而随着俯卧位通气时间的延长，LUS显影也存在不同的变化趋势，LUS可评估俯卧位通气患者背部区域潮气量的重新分布，从而及时评估俯卧位通气患者肺复张的情况。因此，在此基础上可认为LUS对清醒俯卧位通气患者肺复张的评估有确切临床意义。2 床旁超声的实施策略
2.1 床旁超声的实施时机
通常对俯卧位患者肺复张情况需要及时进行评估，以便在氧合改善后能及时恢复患者体位，减少体位改变对患者的伤害。而对患者行俯卧位LUS检查，则需要根据患者自身的俯卧位耐受时间实施，并需要在可耐受时间内多次评估患者肺复张情况。丁欣等在俯卧位超声检查预测ARDS俯卧位通气的预后价值研究中，分别于俯卧位通气即刻、俯卧位通气3 h后对患者肺重力依赖区进行LUS检查。另有一项研究在监测45例重度ARDS患者俯卧位通气肺复张情况时，分别于患者俯卧位前、俯卧位最初1 h、俯卧位16 h后进行监测。上述2项研究均说明在清醒俯卧位通气患者中，对患者进行超声评估需要反复多次。
2.2 床旁超声的检查部位
LUS检查通常纵向以胸骨旁线、腋前线、腋后线、后正中线为界，横向以两乳头连线为界，将双肺划分为12个区域。而在俯卧位LUS检查中多以脊柱旁线、肩胛线、腋后线为体表标志，将患者单侧背部划分为3个区，再取每个区的三等分点，共将患者单侧背部划分为9个区，8个测量点，双侧背部共计16个测量点，进行分区检查。随着新型冠状病毒肺炎的暴发，也相应提出了新型冠状病毒肺炎患者肺部超声使用的国际标准化提案，其中背部的6个测量点可用于俯卧位通气患者进行超声评估肺复张程度。
3 床旁超声的应用现状
3.1 床旁超声的应用优势
尽管在临床上通常使用CT来评估俯卧位患者重力依赖区的肺复张情况，但CT很难实现床旁实时评估，并且CT会对患者造成一定程度的辐射，不宜反复多次进行。而使用床旁超声对肺组织进行评估可以有效避免这些问题。Mojoli等指出床旁LUS作为一种便捷即时的评估技术，可用于评估危重症患者呼吸系统疾病，能对急性呼吸衰竭患者的通气情况进行评估监测，故而床旁超声可根据清醒俯卧位通气患者肺通气状态的改善来对患者肺复张情况进行正确的评估。在评估可靠性方面，床旁LUS可作为对局部肺组织通气和整体肺通气变化评估的有效工具。2018年Chiumello等对床旁LUS评分和CT定量分析进行比较，结果显示床旁LUS评分结果与CT结果具有一致性。该项研究证实了床旁超声在评估准确性方面的优势。2020年Vieillard-Baron等将CT和LUS对新型冠状病毒肺炎患者肺复张的评估作用进行比较，其结果也显示一定程度上LUS可以替代CT对患者肺复张的评估作用。有回顾性研究分别使用超声和CT对20例新型冠状病毒肺炎患者肺部情况进行分析对比，发现超声在评估肺组织病变情况以及通气情况方面与CT具有高度的一致性，并且超声设备在净化消毒方面比CT更具优势。
3.2 床旁超声对清醒俯卧位通气患者肺复张的评估指标
床旁LUS对于清醒俯卧位通气患者肺复张的评估指标主要是根据患者床旁LUS的超声评分，再根据超声评分提示的肺组织病理特征推测出患者的肺复张程度。在超声监测重症新型冠状病毒肺炎患者肺泡通气的一项研究中，给出床旁LUS的系列评分，根据床旁LUS的A、B线出现特征制定4项评分等级：(1)正常LUS影像(A线)为0分；(2)分离良好的B线(中等程度肺通气损失)为1分；(3)合并B线(严重肺通气功能障碍)为2分；(4)肺实变或胸腔积液为3分。清醒俯卧位通气患者在进行床旁LUS评估打分时需要根据其背部划分的LUS检查分区计算总分，从而有效地评估肺复张状态。
3.3 床旁超声对清醒俯卧位通气患者肺复张的评估价值
随着对床旁LUS的临床应用越来越多，逐渐体现出使用床旁LUS对清醒俯卧位通气患者肺复张的评估作用意义。相关研究表明床旁LUS的作用优势主要为以下几个方面。
床旁LUS能有效评估清醒俯卧位通气患者肺通气变化。2016年Wang等共纳入45例俯卧位通气的ARDS患者，使用床旁LUS对其背侧肺组织复张情况做相应评估，其评估结果显示在俯卧位通气后患者通气分数有明显的改善。这项研究证实了床旁LUS能准确对肺复张后肺泡通气变化做出评估，并且其评估结果可作为预测清醒俯卧位通气患者预后的一项指标。此外，LUS对肺泡通气变化的评估结果能证明清醒俯卧位通气策略的有效性。Haddam等在一项多中心的前瞻性研究中，需要对纳入患有中重度ARDS的患者进行俯卧位前1 h、俯卧位后1 h、恢复仰卧位前1 h、恢复仰卧位后1 h这4个时间区的通气量和氧合变化进行分析。这项试验中床旁LUS的使用对俯卧位通气后患者的肺复张做到了全面监测，这也证实了床旁LUS对俯卧位通气期间肺泡通气变化的监测作用。Rousset等也指出超声作为一种可靠的床旁工具，能对俯卧位早期肺复张情况进行分析，有效评估俯卧位通气后肺泡通气量增加或减少。随着新型冠状病毒肺炎暴发，俯卧位通气氧疗策略被推荐应用于改善新型冠状病毒肺炎导致的ARDS患者，但清醒俯卧位通气并非对所有情况都适用，使用床旁LUS对清醒俯卧位通气患者肺复张做相应评估，能有效预测清醒俯卧位通气的适应证，避免造成清醒俯卧位通气无效患者缺氧加重。在重症新型冠状病毒肺炎患者中应用床旁LUS，可根据其肺通气变化来确定俯卧位通气持续时间和频率，从而监测疾病的进展和俯卧位通气的疗效。
床旁LUS对肺复张的评估可指导俯卧位患者肺复张后的通气管理。2015年Li等通过构建ARDS动物模型，对12只达到ARDS标准的动物进行LUS监测评估，并利用超声监测评估肺组织病理生理变化来指导正确的氧疗方案。另有一项研究指出，床旁LUS可监测评估肺复张，从而指导最佳的呼气末正压通气。此2项研究为床旁LUS评估清醒俯卧位通气患者肺复张并指导患者肺复张后的通气管理提供了理论基础。一项病例报道指出在新型冠状病毒肺炎中，根据超声评估肺复张指导患者在机械通气期间接受俯卧位等辅助治疗，这证实了在患者通气管理方面，LUS有助于决定是否应用辅助治疗。
LUS评估肺复张可以减少俯卧位机械通气后呼吸机相关肺损伤的发生率。2016年Guerin和Gattinoni指出实施俯卧位机械通气的ARDS患者，肺组织血液灌注会随体位的变化重新分布，会使背侧肺组织的血液灌注减少，若以患者的血氧饱和度作为评估撤机的指标，则易出现肺组织复张过度而血氧饱和度并未达到撤机标准，从而易出现呼吸机相关肺损伤。床旁LUS评估俯卧位通气患者的肺泡通气变化能有效预测其氧合状态，减低呼吸机相关肺损伤风险。
床旁LUS评估俯卧位患者肺复张可以对患者的远期生存率做出预测，LUS评分高则生存率低，评分低则患者生存率高。
3.4 床旁超声的应用局限性
尽管床旁超声作为一种新兴的技术，有轻松、快速等在床旁评估肺通气及其变化的优势，但床旁超声仍存在一些局限性。(1)床旁超声无法监测肺过度充气，肺的过度充气会影响超声波束的传播，从而影响评估效果；(2)床旁超声可能会出现漏测的情况，对于体位相对固定的患者，超声可能会对不易测及体位的区域形成漏测；(3)床旁超声的实施对操作者具有经验要求，常需要经验丰富的医师进行超声检查，这就使得无法做到所有的医师都能进行这项操作；(4)床旁超声具有一定的患者局限性，肋骨周围组织增厚、肥胖、皮下气肿以及大型敷料患者可能会阻止超声波束传播到肺，而严重的胸部外伤等情况会因患者的疼痛而限制床旁超声检查操作；(5)特殊净化要求，由于一个超声探头通常会服务多个患者，这就使得超声探头有可能成为病原载体传播疾病，从而要求对超声探头实施特殊的净化程序。
4 小结与展望
综上所述，床旁超声这一无辐射、低成本、简便易行的技术越来越得到临床的认可，未来期望在肺过度充气、体位测漏、操作者经验要求、患者局限性以及特殊的净化需求方面得到改善，使超声成为床旁评估俯卧位通气患者肺复张更具价值的工具。笔者相信，今后不断普及临床上床旁超声的应用会对急诊、危重症患者的病情相关评估有很大的帮助。超声也将不仅在预后评估方面发挥很大的作用，还将发展成为重要的指导治疗技术，在未来也会影响临床医师逐渐强化超声的相关基础知识。但目前在床旁超声对俯卧位通气患者肺复张的评估方面尚未形成明确的相关指南，期待未来临床上将对此做出更加明确的研究。
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