口服抗凝药居家管理中国专家共识 2024

指南共识离床医学

2024-08-29

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摘要

口服抗凝药广泛用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗，但抗凝药的不合理应用可能会导致血栓和出血等不良反应。目前国内外尚无相关指南或共识对口服抗凝药居家期间的管理提供推荐性建议。因此，中国药学会医院药学专业委员会组织国内临床药学、心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家梳理相关问题，发布口服抗凝药居家管理专家共识。本共识主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。

合并血栓栓塞性疾病的患者需要长期或终身接受抗凝治疗。抗凝药广泛用于深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞的预防和治疗，以及心房颤动（简称房颤）、人工心脏瓣膜置换术后、髋关节或膝关节置换术后血栓形成的预防。相较于肝素类等肠外抗凝药物，口服抗凝药使用方便，适合长期应用，目前普遍用于上述疾病的居家治疗。

口服抗凝药的不合理应用可引发栓塞和出血事件。研究显示，华法林位列因药物不良反应导致急诊住院的十大药物之首，给患者健康造成严重伤害^［1］。居家用药管理是指医疗机构或专业人员为患者居家期间药物治疗提供个体化、全程的药学服务和健康知识普及，开展用药评估、用药教育，帮助患者提高用药依从性，保障用药的安全、有效、经济、合理^［2］。慢病患者居家治疗管理十分重要，但是掌握合理用药知识的居民占比仅26.05%^［3］。因此本共识的目的是规范口服抗凝药在居家期间的使用与监测，提高患者用药的安全性和有效性，促进提升我国口服抗凝药管理水平。

第一部分：共识制订方法

第二部分：口服抗凝药的药学特点

一、药学特点

口服抗凝药分为直接口服抗凝药（DOAC）和维生素K1拮抗剂（主要是华法林）两大类。DOAC通过直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）或凝血因子Ⅹa抑制血栓形成。由于作用机制单一，受食物、药物等影响较小，无需常规监测凝血功能等优势，DOAC已成为非瓣膜性房颤、DVT、肺栓塞等疾病预防和治疗的一线用药。

华法林主要通过抑制维生素K1依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化发挥强效抗凝作用。华法林对已合成的凝血因子无直接作用，必须待上述凝血因子相对耗竭后才能在体内发挥抗凝作用。因此，华法林抗凝起效较慢，通常在连续服药3~7 d后达稳定抗凝效果，若急性期使用需与肝素类药物桥接。华法林的药效学及药动力学个体间差异大，抗凝疗效受遗传、合并用药、饮食等多因素影响。华法林治疗窗窄，临床通过定期监测凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR）评估华法林抗凝强度，并通过调整剂量使患者INR维持在目标范围内以保证药物使用的有效性及安全性。相较于DOAC，华法林使用更加繁琐，目前已逐步被取代，但仍是房颤合并中重度二尖瓣狭窄、人工心脏机械瓣膜置换术后等患者血栓预防的一线推荐用药。常用口服抗凝药的药学特点见表2。

二、抗凝疗程

血栓栓塞性疾病的抗凝疗程取决于疾病类型、患者健康状况、是否存在已知的诱因等多种因素，因此抗凝疗程需要根据患者的具体情况和疾病特点制定个体化方案，并在治疗过程中进行密切监测和调整。常见血栓栓塞性疾病的抗凝疗程见表3。

第三部分：口服抗凝药的药学监护要点

一、栓塞风险评估

口服抗凝药的非瓣膜性房颤和静脉血栓栓塞症（VTE）高风险人群出现临床特征和治疗方案变化时，应及时就医评估血栓栓塞风险；由于血栓栓塞的危险因素呈动态变化，即使病情稳定，这类居家管理患者也应定期门诊就诊，评估血栓风险。

（一）房颤栓塞风险评估

瓣膜性房颤特指合并人工心脏机械瓣膜置换术后或中、重度二尖瓣狭窄的房颤。其他类型的房颤均属于非瓣膜性房颤^［11］。多项RCT研究已证实CHA2DS2-VASc评分是评估非瓣膜性房颤栓塞风险的有效工具^［12-14］，中华医学会心电生理和起搏分会等颁布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》及国内外多部指南^{［9-11，15-16］}均建议CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性患者应接受口服抗凝药治疗，首选DOAC；男性=1分或女性=2分，可以考虑口服抗凝药治疗。由于卒中的危险因素是动态变化的，2023年中华医学会心血管病学分会等发布的《心房颤动诊断和治疗中国指南》^［17］及亚太心律学会（APHRS）发布的《2021APHRS房颤卒中预防共识指南》^［16］均建议非瓣膜性房颤患者至少每年应进行1次卒中风险评估，以及时调整抗凝策略。

《心房颤动诊断和治疗中国指南》^［17］建议所有接受心脏机械瓣膜置换，或合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者，无论CHA2DS2-VASc评分高低，均应使用华法林进行抗凝治疗。由于长期使用肝素类药物可能导致骨质疏松等不良反应，不建议使用肝素类药物长期替代华法林。

推荐意见1：对于非瓣膜性房颤的居家管理患者，建议定期应用CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险。如无抗凝禁忌证，评分≥2分的男性和≥3分的女性患者均应接受口服抗凝药治疗，首选DOAC。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见2：对于房颤合并心脏机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的居家管理患者，其卒中风险高，无需评估栓塞风险，均需抗凝治疗，推荐使用华法林，禁止使用DOAC。（同意率：96%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

（二）VTE栓塞风险评估

我国《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）》^［18］建议对住院患者选择合适的评估量表进行VTE风险评估。手术患者建议采用 2005年版的Caprini评估量表，根据评估分值将VTE风险分为低危（0~2分）、中危（3~4分）和高危（≥5分）^［19］；非手术患者建议采用 Padua 评估量表，根据评估分值将VTE风险分为低危（0~3分）和高危（≥4分）^［20］；需进行放化疗的内科和门诊肿瘤患者建议采用Khorana 评估量表，根据评估分值将肿瘤患者VTE风险分为低危（0分）、中危（1~2分）和高危（≥3分），需外科手术治疗的肿瘤患者建议采用Caprini评估量表^［21］；妊娠期和产褥期患者建议参考中华医学会妇产科学分会产科学组于2021年发布的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》综合评估^［22］。

根据2018年发布的《中国血栓性疾病防治指南》^［23］，VTE低危患者建议机械预防；中危患者建议药物预防或机械预防；高危患者建议药物预防，或药物联合机械预防；具有VTE风险，但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌，建议机械预防。对合并中高危VTE风险的恶性肿瘤患者如无抗凝禁忌证推荐药物预防。《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）》^［18］建议具有VTE中、高风险且出血风险低的患者，推荐首选药物预防，或药物预防联合机械预防。

推荐意见3：推荐对外科患者使用Caprini评估量表，对内科患者使用Padua评估量表，对门诊或内科放化疗的肿瘤患者使用Khorana评估量表，对外科肿瘤患者使用Caprini评估量表，评估VTE风险。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见4：VTE低危患者，建议机械预防；中危患者建议药物预防或机械预防；高危患者建议药物预防，或药物联合机械预防；合并中高危VTE风险的恶性肿瘤患者建议药物预防；具有VTE风险，但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌，建议机械预防。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

（三）人工心脏瓣膜置换术后栓塞风险评估

人工心脏机械瓣膜置换术后患者的血栓风险极高，需要终生抗凝治疗，首选华法林。研究发现血栓栓塞事件主要发生于术后3个月内，导致栓塞的高危因素为：缺乏抗凝治疗、二尖瓣膜置换、既往有栓塞病史、高龄^［24］。因此，2022年中华医学会胸心血管外科分会发布的《心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识》^［10］指出，主动脉瓣或二尖瓣生物瓣置换术后早期给予华法林抗凝治疗3~6个月；对于存在血栓高危因素的生物瓣膜置换术后患者（如房颤、左心室功能低下、既往有血栓病史或存在高凝状态者），在没有抗凝禁忌的情况下，需考虑长期抗凝治疗。

推荐意见5：人工心脏机械瓣膜置换术后患者需终生华法林抗凝治疗。生物瓣膜置换术后患者接受3~6个月抗凝治疗后，根据是否存在血栓高危因素（如房颤、栓塞史、左心室射血分数<35%、高凝状态等）决定是否需长期抗凝治疗。（同意率：96%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

二、出血风险评估

推荐意见6：建议采用HAS-BLED评分对使用口服抗凝药的非瓣膜性房颤患者进行出血风险评估，≥3分为出血风险高危人群。应动态评估出血风险，特别是当患者临床特征和治疗方案变化时，应重新评估出血风险。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

三、华法林监测指标及剂量调整

（一）华法林监测指标

1. PT/INR：PT是监测华法林抗凝强度的最常用指标^［29-30］，临床均采用INR对PT进行标准化^［31］。根据2013年中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》，对于VTE和房颤患者，INR目标范围为2.0~3.0^［32］。《心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识》^［10］建议对于普通出血和栓塞风险的患者，主动脉瓣或二尖瓣置换术后INR目标范围为1.8~2.5；三尖瓣置换术后目标INR范围为2.0~3.0。

2. 治疗窗内时间百分比（time in the therapeutic range，TTR）：TTR是衡量长期华法林抗凝控制质量的一个较好指标^［33］。国外指南建议平均TTR应>65%（理想情况下>70%）^{［16，34］}。对于TTR<65%的非瓣膜性房颤患者，建议采取措施改善TTR或改用DOAC^［34］。

3. 心、肝、肾功能：肝功能不全可引起凝血因子合成减少^［35］，增强华法林抗凝作用；当机体营养不良、手术创伤等导致血浆蛋白水平降低时，华法林游离药物浓度升高，抗凝作用显著提高^［36］。中至重度肾损伤患者华法林剂量减少10%~20%^［37］；重度肾损伤是华法林不良结局（出血和血栓形成）的危险因素^［16］；过度抗凝的患者在治疗过程中可能出现急性肾功能下降^［38-39］。心力衰竭会影响INR的稳定^［40］，并导致INR控制不佳^［41-42］。

4. 基因多态性：大量证据表明CYP2C9与VKORC1基因多态性和华法林剂量显著相关^［43］，但RCT研究并未一致性提示基因指导的华法林剂量调整方案的优越性^［44-45］。华法林长期治疗且INR稳定的患者，基因检测获益不明显^［46-47］。因此并不推荐对服用华法林的患者常规进行基因检测指导剂量调整^［48］。

推荐意见7：不同个体间华法林的剂量-效应关系差异较大，患者应定期监测PT/INR，以防止用药过量或不足。建议使用TTR评估患者抗凝达标质量，目标TTR>65%。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见8：心、肝和肾功能会影响华法林抗凝疗效和INR稳定性，心、肝或肾功能不全的患者应加强PT/INR监测，并积极治疗原发病，改善相应器官功能。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

（二）华法林剂量调整

根据《华法林抗凝治疗的中国专家共识》^［32］，华法林治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。如果INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围±0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR。若INR连续测得结果位于目标范围之外，应积极寻找原因，根据INR结果和患者出血栓塞风险，剂量调整幅度为原剂量的5%~20%，调整剂量后注意加强INR监测^［32］。

四、DOAC监测指标及应用场景

推荐意见9：服用DOAC时无需常规监测凝血指标，在特定临床情况下（如急诊手术、严重出血或血栓事件、可疑过量等）建议进行凝血指标监测。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见10：对于达比加群酯，谷浓度时APTT值>2倍正常上限提示高出血风险，TT值正常提示无残留抗凝活性。dTT和ECT值与达比加群酯血药浓度成线性关系，可较好预测该药的疗效与安全性。（同意率：88%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见11：对于Ⅹa因子抑制剂，可参考的监测指标有抗Ⅹa因子活性检测和肝肾功能。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

第四部分：口服抗凝药的居家管理

一、患者满足条件

服用华法林的患者若采用居家自我检测（patient self-testing，PST）INR的模式应满足以下条件：需要长期抗凝，自己愿意参与治疗，眼手灵活，且具有良好心理素质能使用便携式凝血仪自我检测INR^［64］。此外，患者还必须承担自我治疗的责任，完成结构化的培训课程，并表现出自我检测的能力。如果患者能进行PST且能自我调整华法林剂量，还可以进一步实施华法林自我管理（patient self-management，PSM）。所有能够独立生活的患者理论上都有潜力进行华法林自我管理^［65］。对于有兴趣但不能自己进行PST或者PSM的患者，家庭成员或护理人员也可为他们承担这项工作。2005年国际口服抗凝药自我监测协会《患者自我检测和患者自我管理口服抗凝药物的实施指南》建议：对于长期口服抗凝药合并人工心脏瓣膜置换术后、心房颤动、血栓性疾病（如反复发生腿部DVT和肺栓塞后）或心肌梗死后左心室功能受损的患者，应考虑实施PST/PSM模式^［66］。

推荐意见12：适合居家抗凝管理的患者应同时满足以下条件：（1）需要长期口服抗凝药物的非住院患者，病情较为稳定；（2）能遵医嘱进行口服抗凝药管理，包括按时服药、调整用药剂量、监测相关指标、保持良好的生活及饮食习惯，及时反馈不良反应、及时随访等；（3）对于服用华法林并愿意开展居家自我检测或自我管理的患者，还应完成结构化的培训课程，并且必须承担自我管理的责任。（同意率：100%；推荐强度：弱推荐；证据质量：良好实践主张）

二、医务人员要求

2019年中国医院协会药事专业委员会发布的《医疗机构药学服务规范》明确医疗机构从事居家药学服务工作的药师应满足以下条件之一：具有药师及以上专业技术职务任职资格并有2年及以上医疗机构药学服务工作经验；取得临床药师岗位培训证书^［2］。2019年中国心胸血管麻醉学会心血管药学分会发布《抗凝（栓）门诊标准操作规程专家共识》中指出，理想的抗凝（栓）门诊医务人员应具备：（1）确定抗凝药物应用的适应证、剂量、疗程等，以及为患者进行用药教育的能力；（2）处理特殊人群的抗凝问题及不良反应的能力等^［67］。2018年《家庭药师服务标准与路径专家共识》中指出：家庭药师必须获得临床药学、药学、中药学等相关专业大学本科及以上学历，取得药师及以上专业技术资格或执业药师资格，从事临床药学一线工作至少1年或其他药学服务一线工作至少3年^［68］。

推荐意见13：适合开展居家抗凝管理的医师应同时符合如下要求：（1）具备医师及以上专业技术职务任职资格，并至少有2年抗凝治疗工作经验；（2）熟练掌握抗凝药物应用的适应证、剂量、疗程、药物相互作用等，具备为患者提供用药教育、处置不良反应和指导特殊人群用药的能力。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据质量：良好实践主张）

推荐意见14：适合开展居家抗凝管理的药师应同时符合如下要求：（1）具备药师及以上专业技术职务任职资格，并至少有2年抗凝治疗工作经验，或取得抗凝/心血管专业临床药师资格证书；（2）熟练掌握抗凝药物应用的适应证、剂量、疗程、药物相互作用等，具备为患者提供用药教育、提供不良反应处置咨询、指导特殊人群用药的能力。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据质量：良好实践主张）

三、便携式凝血仪

推荐意见15：对于能正确操作且经济上可负担便携式凝血仪的患者，在医务人员和专业人员指导下，可以考虑利用经过定期校正的便携式凝血仪开展华法林居家管理。（同意率：96%；推荐强度：弱推荐；证据质量：A）

四、华法林居家管理流程

开展华法林居家管理的具体流程见图1。患者在确定需长期使用华法林后，应接受华法林用药教育，包括华法林的用药依从性、监测指标和频率、不良反应的识别、影响华法林抗凝作用的食物、药物和疾病等。患者根据自我意愿选择基于传统门诊或者利用便携式凝血仪开展华法林居家管理。

注：INR为国际标准化比值

图1 华法林居家管理流程图

《华法林抗凝治疗的中国专家共识》推荐门诊患者在华法林剂量稳定前应该数天至每周监测1次INR，INR稳定后可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复上述监测频率直至INR再次稳定。INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR^［32］。《2018年静脉血栓栓塞管理指南：抗凝治疗的优化管理》建议对于接受华法林治疗的VTE患者，当华法林剂量调整后4周或更短时间内在门诊复查INR；对于INR控制稳定的患者，建议每6~12周门诊复查^［69］。研究证实增加居家抗凝监测频率可以改善TTR^［77］。1项荟萃分析也发现至少每周1次的PST/PSM能更有效控制INR达标水平^［78］。《口服维生素K拮抗剂进行抗凝治疗患者的自我检测和管理》推荐，经主管医务人员同意后，开展PST或PSM的患者至少应每6个月门诊随访一次^［73］。

推荐意见16：服用华法林居家管理的患者应该得到充分的用药教育，使用便携式凝血仪的患者还应该得到针对仪器和远程医疗沟通手段的详细教育。基于传统门诊管理的患者，INR稳定后如果情况允许，建议每个月1次门诊复诊，最长不超过3个月1次门诊复查。基于便携式凝血仪管理的患者，INR稳定后建议每1~2周使用仪器复查1次INR，并且至少每6个月1次门诊复诊。患者出现不良反应后，应及时就医。（同意率：88%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

五、DOAC居家管理流程

服用DOAC患者的居家管理流程见图2。《2021年EHRA心房颤动患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂实用指南》建议启动DOAC抗凝治疗前需要评估患者血常规、凝血指标及肝肾功能，在门诊随访时根据患者用药依从性、合并疾病、是否有药物不良反应等因素，调整药物种类及药物剂量^［57］。根据患者病情预约下一次随访时间或申请多学科专家评估。《2018年EHRA心房颤动患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂实用指南》^［79］建议服用DOAC患者的随访频率应根据患者特点（如肾功能、年龄、合并症等）确定，建议每3个月左右进行1次门诊随访，时间区间为1~6个月。患者在居家监测过程中，如果出现新的出血或血栓事件，应立即就诊。研究显示，与常规监护相比，动态监测患者HAS-BLED评分和相关危险因素（例如出血史、合并疾病、合并用药、肾功能等），能显著降低出血风险^［80］。

图2 直接口服抗凝药（DOAC）居家管理流程图

推荐意见17：服用DOAC居家管理的患者应该得到充分的用药教育，患者应根据情况（如肾功能、年龄、合并症等）每3个月左右进行1次门诊随访（时间区间为1~6个月），最长不超过6个月。患者出现不良反应后，应及时到门/急诊就诊。（同意率：100%；推荐强度：弱推荐；证据质量：C）

六、用药依从性

推荐意见18：患者的依从性对抗凝治疗的有效性和安全性至关重要，建议从患者教育、患者家属参与、医药护沟通、技术辅助、优化给药方案等方面提高患者居家治疗期间用药依从性。（同意率：100%；推荐强度：弱推荐；证据质量：C）

七、远程监测工具

国内外远程管理的形式经历了从电话随访、大众社交平台到包括门户网站、远程电子服务系统以及APP在内的专业抗凝管理工具的转变^［92］。远程管理内容包括健康档案管理、用药教育、用药提醒、在线咨询及药物治疗方案调整等，如图3所示。《抗凝（栓）门诊标准操作规程专家共识》鼓励酌情对于未能按时前来门诊或通过电话进行咨询的抗凝患者进行主动追访^［67］。

注：如果患者出现大出血、栓塞以及其他急重症情况，应即刻就医处理，不建议通过远程监测系统向医务人员咨询，以免耽误就诊时间

图3 居家口服抗凝药患者远程监测内容与流程图

有荟萃分析证实，与常规抗凝管理相比，利用远程监测系统进行口服抗凝药居家管理具有良好的安全性^［93］，但这些临床研究多为低质量研究。近年来，利用远程监测工具管理抗凝稳定患者的安全性和有效性已经在国内外多项研究中证实^［94-96］。一项系统性评价证实，通过智能手机或平板电脑对华法林患者进行抗凝管理，可以改善临床结果，提高患者抗凝知识水平、依从性和满意度^［97］。

推荐意见19：推荐患者利用包括但不限于电话、电子邮件、互联网站、微信公众号和抗凝APP等远程监测工具，向医务人员进行咨询。（同意率：96%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

第五部分：居家用药期间特殊情况处理

推荐意见20：口服抗凝药患者应接受正确识别出血、栓塞等症状的教育，在居家抗凝期间，患者出现出血或栓塞症状时，应及时到医院就诊，接受医师指导并监测凝血指标。若为大出血或严重活动性出血，建议立即停用口服抗凝药，并紧急就诊。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

推荐意见21：口服抗凝药患者居家期间发生栓塞时，应紧急就诊，积极治疗，防止错过最佳治疗时间。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）

二、低危出血风险的非住院医疗操作

推荐意见22：对于需行简单牙科操作的患者，根据患者具体情况，在征得医师同意后，患者可继续抗凝治疗或者提前停用抗凝药。如果继续抗凝治疗，使用华法林的患者术中建议局部使用止血药物。（同意率：80%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）

推荐意见23：对于需行可能伴有活检或息肉切除等操作的胃肠镜检查时，患者应提前告知医师正在口服抗凝药。建议服用华法林的患者，术前5 d停药，并与医师或临床药师讨论是否桥接治疗；建议服用DOAC的患者，术前2 d停药。（同意率：80%；推荐强度：弱推荐；证据质量：良好实践主张）

三、备孕、妊娠和哺乳期用药

图4 妊娠期应用华法林抗凝治疗建议

（三）哺乳期

华法林基本不从母乳分泌^［123］，现有指南多数认为母亲服用华法林对母乳喂养婴儿的风险很小^{［32，115，124-125］}；《药物与哺乳数据库》认为，服用华法林的乳母无需采取特殊预防措施^［126］。研究发现，母亲服用华法林抗凝，其母乳和母乳喂养婴儿的血浆中均未检测到华法林，婴儿的凝血功能均在正常范围内且未出现不良反应^{［127-129］}。

《药物与哺乳数据库》资料显示，达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班均可分泌入乳汁^{［130-132］}，虽然分泌入乳汁的量较少，但由于缺乏足够的循证证据，哺乳期不推荐使用DOAC。

推荐意见24：对于居家口服抗凝药的女性患者，推荐备孕期间到抗凝专科门诊评估是否适合妊娠及妊娠风险。备孕期间应加强妊娠监测，尽早发现妊娠，口服华法林的患者推荐备孕期继续华法林抗凝治疗直至确认怀孕，不建议提前更换为低分子肝素或肝素抗凝治疗。不推荐备孕期使用DOAC。（同意率：92%；推荐等级：强推荐；证据质量：B）

推荐意见25：目前尚无一种对母婴均最佳的抗凝方案，抗凝方案的选择需要根据疾病、孕周、母亲和胎儿安全性等综合考虑。对于机械瓣膜置换术后、伴严重泵功能减退的心脏病或房颤患者以及有血栓、栓塞高危因素的患者，华法林是妊娠期可以选择的口服抗凝药，DOAC禁用于妊娠期。（同意率：88%；推荐等级：强推荐；证据等级：A）

推荐意见26：哺乳期可以使用华法林抗凝治疗，需加强母亲INR监测，维持在目标范围内，并监测母乳喂养的婴儿是否有皮肤瘀青等出血表现。DOAC不推荐哺乳期使用。（同意率：80%；推荐强度：强推荐；证据等级：B）

四、药物和食物的影响

多种药物通过各种机制与华法林发生相互作用，改变华法林的药代动力学。因此，建议服用华法林的患者在加用、减用或停用其他任何药物（包括中药、食品补充剂）时应加强INR监测。华法林与药物相互作用信息可参考《华法林抗凝治疗的中国专家共识》^［32］。

影响DOAC的药物较少，根据药品说明书，除转换抗凝治疗，或给予维持中心静脉或动脉导管通畅所需剂量的普通肝素等特殊情况外，一般不与其他抗凝药联用。达比加群酯禁止联用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑和决奈达隆，不推荐与他克莫司联用。艾多沙班可与P-糖蛋白（P-gp）抑制药（环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑）联用，推荐剂量减为30 mg 每日1次。与DOAC避免联用的药物见表4。

绿叶蔬菜等多种食物可改变华法林的药代动力学，在服用华法林期间应注意保持饮食习惯稳定，常见食物与华法林相互作用见表5^{［133, 134］}。

《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》关于进食对口服抗凝药物的影响推荐意见为：（1）食物对华法林的抗凝作用影响较大，建议教育患者在华法林服药期间尽量保持饮食习惯稳定，尽量避免大量服用对抗凝作用影响较大的食物。对于饮食结构波动较大的患者，建议增加INR监测频率；（2）推荐服用15 mg或20 mg的利伐沙班时，与食物同服；其他DOAC和10 mg利伐沙班与食物相互作用不明显，可与或不与食物同时服用^［133］。

10 mg利伐沙班的绝对生物利用度高（80%~100%），进食对药时曲线下面积（AUC）或无影响。但是对于15 mg或20 mg的利伐沙班，空腹条件下服用吸收并不完全，与食物同服后，有较高的生物利用度，因此15 mg或20 mg利伐沙班应与食物同服。进食会使艾多沙班的生物利用度增加6%~22%。其他DOAC与食物相互作用不明显，可与或不与食物同时服用。

推荐意见27：多种药物可与华法林发生相互作用，服用华法林的患者如果在医师/药师的指导下需要加用或停用任何可能产生相互作用的药物（包括中药、保健品）时，应加强INR监测；如果INR波动较大，应在医师/药师的指导下调整华法林剂量，使INR在目标范围内。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）

推荐意见28：DOAC与少量药物存在药物相互作用，一些强效P-gp和CYP3A4的抑制剂/诱导剂会显著影响DOAC的血药浓度，应避免联合使用。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）

推荐意见29：绿叶蔬菜等食物对华法林的抗凝作用影响较大，患者在华法林服药期间应保持饮食习惯稳定，避免一次大量服用对抗凝作用影响较大的食物。对于饮食结构波动较大的患者，应增加INR监测频率。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）

推荐意见30：对于需口服单次剂量≥15 mg利伐沙班的患者，应与餐同服药物；其他DOAC和单次剂量≤10 mg利伐沙班受食物影响小。（同意率：88%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）

随着血栓栓塞性疾病防治经验的积累及相关研究的开展，本共识在发展中可能会表现出临床应用中的局限性。为此，专家组将与时俱进，继续跟进相关研究证据，并及时更新。本共识内容仅供临床药师和临床医师实践参考，不具有法律约束性质；专家组不承担应用本共识产生不良后果的任何法律责任。本共识以循证医学为依据，为提高口服抗凝药的安全有效使用提供推荐意见，专家组人员与所提及的药品、检测仪器等相关机构不存在利益往来，此共识是所有专家组人员基于平等、互助、发展的前提下参与制订的。

引用：中国药学会医院药学专业委员会. 口服抗凝药居家管理中国专家共识（2024版） [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(28) : 2595-2612.

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